何昌军 张堃 李庆达 熊晨 杨明义 路遥 任程 刘德印 许毅博 李明 李忠 马腾
胫骨近端骨折是一种常见的复杂性骨折，多由高暴力损伤造成，常合并软组织和血管神经损伤，因此具有较高的治疗难度。其占所有胫骨骨折的 5%～11%[1-2]。切开复位钢板螺钉内固定是胫骨近端骨折常用的治疗方法，可以解剖复位降低畸形愈合率[3]。由于其过度追求解剖复位，骨膜过度剥离，术后极易出现感染、骨折不愈合、延迟愈合等并发症[4]。近年来交锁髓内钉、阻挡钉及辅助复位等技术的出现，髓内钉适应证由胫骨干的峡区向近远端扩展[5]。但由于来自伸肌机制、腘绳肌和髂胫束等肌肉的拉力及传统髓内钉入路的过度屈膝的手术体位为骨折闭合复位、髓内钉置入带来挑战性。髓内钉入路包括传统髌下入路和髌上入路。传统入路髓内钉术后膝关节疼痛发生率较高，相关报道髌上入路髓内钉较传统入路有更低的复位不良率和膝关节疼痛[6-7]。但目前对于髓内钉治疗胫骨近端骨折的报道较少，临床疗效尚不确定，对不同手术入路髓内钉治疗胫骨近端骨折的疗效更是存在争议，因此本研究回顾性分析比较了我院 2016 年 6 月至 2019 年 6 月收治的 53 例胫骨近端骨折患者临床资料，探讨髌上入路与髌下入路髓内钉治疗胫骨近端骨折的临床疗效。
一、纳入标准与排除标准
1. 纳入标准：( 1 ) 胫骨近端骨折者；
( 2 ) 使用髓内钉治疗者；
( 3 ) 临床资料完整，随访时间 ≥ 12 个月者；
( 4 ) 年龄 ＞ 18 岁者；
( 5 ) 可耐受手术且术前膝关节功能正常者。
2. 排除标准：( 1 ) 非近端的胫骨骨折者；
( 2 ) 术前有膝关节炎及风湿者；
( 3 ) 陈旧性骨折者；
( 4 ) 胫骨畸形不能采用髓内钉治疗者；
( 5 ) 合并血管神经损伤者；
( 6 ) 严重开放性骨折伴皮肤缺损者。
二、一般资料
本研究获西安交通大学附属红会医院医学伦理委员会批准 ( 202102001 )。将纳入病例根据手术方式分为研究组和对照组，研究组 26 例，男 18 例，女 8 例，年龄 24～71 岁，平均 ( 48.85±13.60 ) 岁；
AO 分型：41-A2 型 16 例，41-A3 型 10 例；
左侧 15 例，右侧 11 例；
受伤原因：摔伤 13 例，车祸伤 8 例，砸伤 5 例。对照组 27 例，男 16 例，女 11 例，年龄 25～80 岁，平均 ( 50.44±15.86 ) 岁；
AO 分型：41-A2 型 18 例，41-A3 型 9 例；
左侧 13 例，右侧 14 例；
受伤原因：摔伤 12 例，车祸伤 9 例，砸伤 6 例。两组患者一般资料差异无统计学意义 ( P ＞ 0.05，表1 )，具有可比性。
三、术前准备及手术方法
患者入院后均给予患肢制动、抬高、消肿、冷敷、预防血栓等对症治疗，病情稳定后行手术治疗。研究组采用髌上入路进行手术，全身麻醉或椎管内麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾，由助手牵引闭合复位，骨折复位不理想者，骨折处做辅助小切口，注意避免过度剥离，取重建锁定接骨板紧贴胫骨近端后内侧，单皮质螺钉临时固定辅助复位，术后取出，透视见复位满意后于髌骨上正中取长约 5 cm 的切口，闭合复位满意者直接取髌骨上正中切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，钝性分离软组织，使膝关节稍屈曲约 15°～20°，置入保护套筒，在保护套筒下沿股骨髁间窝到髌骨后间隙插入导针，确定进针点，开口后插入并使长导丝通过骨折端进入远端髓腔，沿导丝逐级扩髓，助手维持复位，扩髓满意后置入髓内钉主钉，尽可能靠近远端关节面，透视骨折及髓内钉深度，满意后于远端置入锁钉 2 枚，近端置入 3～4 枚绞锁螺钉固定；
闭合复位良好者，开口插入髓内钉后骨折移位，则回退髓内钉至骨折线近端，于成角的凹侧、骨折线以远 1 cm，距髓腔 6～7 mm 处置入 2.5 mm 螺钉作为阻挡钉辅助复位，满意后再插入髓内钉，远端 2 枚锁定固定，近端 3～4 枚绞锁钉固定。安装尾帽，清点器械，用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合。对照组采用髌下入路进行手术，全身麻醉或椎管内麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾，患肢膝关节屈曲约 90°，于髌腱中央做一长约 5 cm 的切口，纵行劈开髌韧带，清理髌下脂肪垫，显露胫骨平台斜坡，于胫骨平台斜坡处沿胫骨髓腔轴线方向确定进针点，开口后插入金手指复位，沿导丝逐级扩髓，其余操作同髌上入路。
四、术后处理
术后常规 24 h 内给予头孢呋辛钠 ( 广州白云山天心制药股份有限公司，0.75 g / 支 ) 静脉点滴 ( 1.5 g / 次，2 次 / 日 ) 预防感染，定期伤口换药，14 天拆线。第 2 天行 X 线检查并鼓励患者进行膝关节、踝关节主动功能锻炼，必要时也进行持续被动运动 ( continuous passive motion，CPM ) 辅助锻炼。患者术后第 1 个月、2 个月、3 个月、6 个月和 12 个月时复查胫腓骨 X 线片，并根据每次复查结果、骨折愈合情况指导患者下一步功能锻炼及负重训练。末次复查随访时评价患者膝关节功能。
五、观察指标及疗效评价
记录比较两组患者术中出血量、手术时间、术中透视次数、骨折愈合时间、膝关节功能评分、膝前疼痛发生率、膝关节功能优良率、骨折残余成角畸形 ( 冠状面及矢状面残余成角畸形 )、辅助复位情况 ( 钢板或阻挡钉 ) 等。膝关节功能采用膝关节 Lysholm 评分量表进行评估，满分为 100 分，＞ 95 分为优秀，94～85 分为良好，84～65 分为尚可，＜ 65 分为差，膝关节优良率 = 优秀率 + 良好率；
采用 Freedmanand Johnson 的方法测量胫骨冠状面及矢状面上的成角畸形，即冠状面上的内外翻畸形和矢状面上的前后成角畸形，任何平面上的成角 ＞ 5° 即视为复位不良[8]。所有患者术后至少随访 12 个月。
六、统计学处理
采用 SPSS 23.0 统计学软件进行统计处理。计量资料首先使用 Shapiro-Wilk 检验判断数据是否为正态分布，其中年龄、术中出血量、手术时间、术中透视次数、骨折愈合时间、膝关节功能评分、冠状面成角、矢状面成角为正态分布数据，且方差齐性，以表示，两组比较采用两独立样本t检验。计数资料如性别、骨折类型、受伤侧别、受伤原因、膝前疼痛率、优良率、辅助复位情况以率 ( % ) 表示，采用χ2检验，P＜ 0.05 认为差异有统计学意义。
两组患者均获随访 12～24 个月，平均 ( 16.43± 3.39 ) 个月。两组患者年龄、性别、骨折类型、受伤侧别、受伤原因等一般资料比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05，表1 )；
两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、膝关节功能评分差异无统计学意义 (P＞ 0.05，表2 )，研究组术中透视次数 ( 8.77± 1.79 ) 次、膝前疼痛发生率 3.8% ( 1 / 26 )、冠状面成角 ( 2.14±0.84 ) °、矢状面成角 ( 2.27±0.83 ) °、辅助复位情况 15.4% ( 4 / 26 ) 低于对照组 ( 10.56± 2.33 ) 次、膝前疼痛发生率 29.6% ( 8 / 27 )、冠状面成角 ( 2.67±0.82 ) °、矢状面成角 ( 2.99±0.79 ) °、辅助复位情况 48.1% ( 13 / 27 )，差异均有统计学意义 (P＜ 0.05，表2、3 )；
研究组患者膝关节功能优良率 84.6% ( 22 / 26 ) 显著高于对照组 59.3% ( 16 / 27 )， 差异有统计学意义 (P＜ 0.05，表3 )。随访期间研究组 4 例患者深静脉血栓形成，1 例患者术前深静脉血栓形成，3 例术后深静脉血栓形成，直径均 ＜ 8 mm，给予达肝素钠抗凝治疗后血栓消失；
对照组 2 例伤口延迟愈合，该患者术前存在皮肤擦伤，给予换药后愈合；
2 例患者肌间深静脉血栓形成，给予达肝素钠抗凝治疗后血栓消失。随访期间未出现感染、关节僵硬等并发症 ( 图1 )。
图1 患者，男，30 岁，车祸伤致右胫骨近端骨折 a～c：术前正侧位 X 线片示右胫骨近端骨折 ( AO-41A3 )；
d：术中髌上入路外观图；
e、f：术后正侧位 X 线片示胫骨力线良好，内固定满意；
g、h：术后 3 个月 X 线片示骨折线大部分模糊，骨折达临床愈合标准Fig.1 Male, 30 years old. Fracture of the proximal right tibia due to car accident a - c: Preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed right proximal tibial fracture ( AO-41A3 ); d: Intraoperative image of suprapatellar approach; e - f: Anteroposterior and lateral X-ray showed good tibial force line and satisfactory internal fixation; g - h: Three months after the operation, the X-ray film showed that most of the fracture lines were blurred, and the fracture reached the clinical healing standard
表1 两组患者术前一般资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups
表2 两组患者术中、术后情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups
表3 两组患者术后膝关节功能优良率及残余骨折成角的比较Tab.3 Comparison of excellent rates of postoperative knee function and residual fracture angle between the two groups
胫骨近端骨折多是由高暴力损伤造成的，软组织损伤程度普遍较高[9]，因此选择一种对软组织和血管破坏较小的治疗方式极为重要。近年来随着内固定材料的不断发展、阻挡钉、辅助复位技术的出现，髓内钉被用于胫骨近端骨折的治疗，其更加符合机体的生物力学状态。周星衡等[10]关于带锁髓内钉与锁定加压接骨板固定治疗胫骨近端骨折的有限元分析结果证明，髓内钉固定具有较好的抗压缩能力且坚强固定，应力分布均匀，抗疲劳性好不易发生内固定失效，是胫骨近端骨折可靠的内固定方式之一。
膝前疼痛是髓内钉治疗胫骨骨折常见的并发症，平均发生率大约为 47.4%[11]。本研究中总体膝前疼痛发生率为 16.98% ( 9 / 53 )，低于先前的报道，这可能与样本含量少、术后随访时间较短有关。有研究表明，髌上入路髓内钉术后膝前疼痛发生率明显低于髌下入路[12-13]。Sun 等[14]对 162 例患者为期 2 年的随访研究也表明，髌上入路髓内钉术后疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 低于髌下入路髓内钉。本研究中研究组膝前疼痛发生率 3.8% ( 1 / 26 ) 低于对照组膝前疼痛发生率 29.6% ( 8 / 27 )，并且差异有统计学意义 (χ2= 4.551，P= 0.033 )，此研究结论与 Yang 等[12]、Wang 等[13]研究结果一致，另外 MacDonald 等[15]的一项多中心临床研究也得出同样的结论。尽管慢性膝前疼痛发生率很高，但具体的原因还尚不明确。有研究表明，髌下入路膝前疼痛可能与髌韧带、脂肪垫损伤、膝关节内结构损伤、隐神经髌下支损伤、末梢神经瘤形成有关[16]，但这些原因目前都还缺乏足够的证据证明。髌上入路无需切开髌腱，不会损伤这些结构，所以术后发生膝前慢性疼痛较低，但是髌上入路属于关节内入路，有学者认为髌上入路易损伤髌股关节及膝关节内部结构，影响患者膝关节功能及稳定性。Gelbke 等[17]通过对尸体的研究表明，髌上入路产生的压力不足以损伤髌股关节面；
Gaines 等[18]研究发现髌上入路髓内钉不仅不会损伤关节面而对膝关节重要组织损伤发生率更低。虽然髌上入路在降低术后慢性膝前疼痛方面具有一定的优势，但是后期从髌上取出存在一定的困难，不易显露髓内钉尾端的同时极易对髌股关节面及膝关节内部韧带的重要结构造成损伤，因此一般都选择从髌下取出。如此不仅增加了皮肤伤口瘢痕，而且后期同样可能发生慢性膝前疼痛。有报道称，12% 的无膝前疼痛患者取出髓内钉后新发膝部疼痛[19]。所以对于胫骨近端髓内钉何种入路对患者的益处最大还有待进一步研究探索。
如何减少手术过程中 X 线辐射也是广大医师所关心的问题。本研究中，研究组术中透视次数 ( 8.77±1.79 ) 低于对照组术中透视次数 ( 10.56±2.33 ) 次，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )。笔者认为，髌上入路髓内钉可以减少透视次数的原因在于：( 1 ) 手术时不需膝关节过度屈曲的手术体位，避免了股四头肌、髌腱对胫骨近端骨折块的过度牵拉，易于骨折复位和维持，减少骨折端向前成角及内外翻畸形的发生，同时降低骨折复位不良率相对于髌下入 路[20]；
( 2 ) 在透视过程中不需维持特殊的体位，X 线成像质量高，易于透视；
( 3 ) 髌上入路髓内钉易于骨折复位，通常只有极少数患者复位质量不满意，需使用辅助复位技术 ( 如阻挡钉、单皮质钢板等 )，从而减少术中透视次数。
胫骨近端骨折术后不仅需要关注骨折是否愈合以及并发症等情况，还需要关注骨折复位质量和患者术后的膝关节功能，本研究对患者术后膝关节功能采用 Lysholm 评分进行评价，研究组膝关节评分为 ( 90.30±6.29 ) 分高于对照组 ( 87.22±10.79 ) 分，虽然差异无统计学意义，但研究组患者膝关节功能优良率 84.6% ( 22 / 26 ) 显著高于对照组 59.3% ( 16 / 27 )，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )。巩金鹏 等[21]随访研究发现，髌上入路髓内钉术后 24 周膝关节 Lysholm 评分显著高于髌下入路组。王喆等[22]关于髌上入路与髌下入路髓内钉治疗胫骨干骨折疗效比较的研究结果也显示髌上入路术后具有较高的膝关节评分。李登军等[23]关于两种入路髓内钉术后膝关节功能的研究也表明，髌上入路术后膝关节具有较好的功能。一项随机对照试验 ( retrospective cohort study，RCT ) 表明，在治疗胫骨干骨折的膝关节功能结果方面髌上入路髓内钉优于髌下入路[24]。本研究的结果与既往研究结果基本吻合。关于复位质量，有研究报道髓内钉治疗胫骨近端骨折复位不良率高达 58%，尤其是向前成角和外翻成角畸形[25]。本研究为降低复位不良率，两组患者复位时都采用了辅助复位技术，但对照组辅助复位率为 48.1% ( 13 / 27 ) 明显高于研究组的 15.4% ( 4 / 26 )，且残余骨折成角方面，对照组冠状面成角 ( 2.67±0.82 ) ° 与矢状面成角 ( 2.99±0.79 ) ° 均高于研究组冠状面成角 ( 2.14±0.84 ) ° 和矢状面成角 ( 2.27±0.83 ) °，并且差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )。该结论与之前关于髌上入路髓内钉可以降低骨折复位不良率的结论相同。可见髌上入路髓内钉治疗胫骨近端骨折利于恢复正常力线，在恢复膝关节功能及骨折复位质量方面具有一定的优势。
本研究不足之处：其一，本研究为回顾随访性研究，样本量小，随访时间较短，得出的结论具有偶然性；
其二，对髌股关节是否损伤的评估应行 MRI 或者关节镜检查；
其三，两组患者分组未做到随机，可能存在一定程度的选择偏倚，证据等级较低。虽然研究表明髌上入路髓内钉在某些方面优于髌下入路，但由于研究的局限性，未来还需大样本、前瞻性的随机对照研究进一步验证。
综上所述，髌上入路髓内钉治疗胫骨近端骨折可减少 X 线对患者和医务人员的辐射伤害，改善骨折复位质量和术后患者膝关节功能，降低术后膝前疼痛的发生率。可见髌上入路髓内钉治疗胫骨近端骨折是一种可行、安全、有效的方法。
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