李清扬 田文 赵俊会 孙丽颖 钟文耀 郭阳 殷悦涵 张楠 赵宗璇 陈丹
拇指发育不良是桡侧纵列生长及发育异常中最常见的形态学表现之一[1]。其分类标准由 Müller[2]在 1937 年提出，1967 年有学者进行了系统阐述[3]，并根据畸形严重程度将其分为 5 型。Manske 和 McCaroll 在此基础上将第 Ⅲ 型又分为 ⅢA 型和 ⅢB 型[4]。对于 Ⅱ 型拇指发育不良，肌腱移位术重建拇指功能的治疗方法最为常见；
对于 ⅢA 型拇指发育不良，可根据患儿具体情况选择是否行虎口开大术，再行肌腱移位术重建功能；
而对于 ⅢB 型及 Ⅳ 型拇指发育不良，切除发育不良的拇指继而行示指拇化术的方法较为常见，其缺点是缺少 1 个手指[5]。因此，对于意图保留 5 个手指的患儿及家属，常采用皮瓣移植开大虎口并取跖骨或髂骨移植重建掌骨的方法，在掌骨重建完成后可行二期或三期肌腱移位术进一步重建拇指功能[6]。由此可见，拇指对掌功能重建是治疗过程中一个重要环节。
拇指对掌功能重建有多种术式，如小指外展肌腱移位术 ( Huber 法 )、掌长肌腱移位术 ( Camitz 法 ) 及环指指浅屈肌腱移位术[7]，而环指指浅屈肌腱移位重建对掌功能为目前最常用的方法。研究表明，环指指浅屈肌腱移位术可恢复大鱼际至少 60% 的肌力[8]。1971 年，有学者提出一种新的环指指浅屈肌腱移位的术式[9]，用于治疗成人正中神经损伤。该术式选择在腕掌关节远端做一纵行切口，打开腕横韧带，将其一部分作为肌腱移位的滑车。2014 年，我科将 Snow-Fink 术式进一步改良并应用于临床，重建 25 例 Ⅱ～Ⅳ 型拇指发育不良患者的拇指对掌功能，现报道如下。
一、纳入标准与排除标准
1. 纳入标准：( 1 ) 2014 年 3 月至 2021 年 8 月，在我院手外科经治的先天性拇指发育不良者；
( 2 ) 接受 Snow-Fink 肌腱移位术治疗者；
( 3 ) 符合 Blauth Ⅱ～Ⅳ 型先天性拇指发育不良的诊断标准者；
( 4 ) 临床资料完整者；
( 5 ) 随访时间 ＞ 2 个月者。
2. 排除标准：( 1 ) 未同意入组者；
( 2 ) 失访患者；
( 3 ) 其它原因导致的拇指挛缩者；
( 4 ) 未合并拇指挛缩的先天性拇指发育不良者；
( 5 ) 因各种原因导致不能耐受手术者。
二、一般资料
本研究共纳入 25 例，男 15 例，女 10 例，手术年龄 1～11 岁，平均 4.04 岁。根据 Blauth 及 Manske 改良后的分型，本组 25 例中，Ⅱ 型 7 例，ⅢA 型 8 例，ⅢB 型 7 例，Ⅳ 型 3 例，其中 1 例合并三节拇指畸形，2 例左侧 ⅢB 型合并右侧 ⅢA 型，1 例左侧 Ⅳ 型合并右侧 ⅢB 型，以上双侧受累患者均行单侧手术。Ⅱ 型拇指发育不良者均首次接受手术，行改良 Snow-Fink 肌腱移位术，ⅢA 型患者中有 4 例直接行改良 Snow-Fink 肌腱移位术，另 4 例行一期虎口开大成形术 + 二期改良 Snow-Fink 肌腱移位术。ⅢB 型及 Ⅳ 型患者均在行掌骨重建术 + 虎口开大成形术后，再行改良 Snow-Fink 肌腱移位术。前后两期手术均间隔半年或以上。
三、手术方法
常规消毒铺单，上气囊止血带，压力 200 mm Hg。
于环指掌指关节远端做一横行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分离至屈肌腱鞘管表面，纵行切开鞘管，于 A1 滑车近端显露环指指浅屈肌腱备用。
在腕掌侧偏尺侧行纵行或横行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，显露腕横韧带，切开部分腕横韧带，显露环指指浅屈肌腱，牵拉肌腱近段确认环指指浅屈肌腱，自环指掌指关节水平切断环指指浅屈肌腱并从腕部切开内抽出备用。
于拇指掌指关节桡侧行纵向切口，逐层切开皮肤及皮下组织，显露拇短展肌腱腱性止点及拇长屈肌腱，在拇指掌指关节与腕掌侧切口通过掌腱膜下经拇短展肌轴线建立皮下隧道，牵拉环指指浅屈肌远端通过皮下隧道至拇指掌指关节处 ( 图1a )。
此时根据患者的分型分为两种情况：( 1 ) 患者为 Ⅱ 型及 ⅢA 型时，可见发育不良的拇长屈肌腱，先将环指指浅屈肌腱缝合固定于拇短展肌腱性止点，再将剩余肌腱向远侧与拇长屈肌腱缝合，适当调整张力 ( 图1b )；
( 2 ) 患者为 ⅢB 型或 Ⅳ 型时，拇长屈肌腱缺如，将环指指浅屈肌腱缝合于拇短展肌腱性止点，再根据术中情况延长拇指桡侧切口至指间关节水平，或在拇指指间关节水平另做一纵向切口，将缝合后剩余环指指浅屈肌腱延伸并穿过指间关节掌侧关节囊周围组织，缝合于其掌侧，适当调整张力。此时由于缝合后环指指浅屈肌肌腱长度有限，将为拇指提供持续向掌侧的 力量。
图1 改良 Snow-Fink 肌腱移位术式 a：做拇指掌指关节桡侧切口，显露拇短展肌腱止点，将环指指浅屈肌腱沿皮下隧道拉出；
b：将环指指浅屈肌腱固定于拇短展肌腱止点，并向远端延伸切口，将剩余指浅屈肌腱缝合于拇长屈肌腱；
c：肌腱缝合固定后示意图图2 改良后 Kapandji 量表评估拇指对掌功能 [10]Fig.1 Modified Snow-Fink opposition transfer technique a: Make an radial incision of the metacarpophalangeal joint of the thumb exposing the flexor pollicis brevis insertion, and pull out the flexor digitorum superficialis ( FDS ) tendon along the subcutaneous tunnel; connect this incision with the incision over the base of the hand; b: The FDS tendon was attached to the flexor pollicis brevis tendon insertion; extended the incision distally and stitched the remaining tendon to the flexor pollicis longus tendon; c: The diagram of the tendon after stitchingFig.2 Modified Kapandji scale for opposition
观察移位后环指指浅屈肌腱张力，若被动伸直患儿腕关节时可见拇指伸直并外展，提示肌腱有足够张力，否则提示肌腱张力较弱，需重新调整。松止血带，止血，冲洗伤口，逐层缝合。无菌敷料包扎，石膏固定腕关节屈曲 45°、拇指伸直外展位。术后 2 周拆线，4 周拆除石膏固定，鼓励患者日间进行功能锻炼，夜间佩戴拇指伸直外展位支具，支具佩戴 4～6 周。
四、拇指功能评估
本研究从拇指对指功能、拇指外展功能、拇指对捏功能及拇指综合功能四个方面评估手术治疗效果。
1. 拇指对指功能评估：综合 Roode 等的方案[10]， 应用修改后的 Kapandji 量表评估患者拇指主动对指功能，如图2 所示，根据拇指指垫可触及的部位对拇指对指功能进行评分 ( 0～10 分 )，分数越高提示拇指对指功能越强。
2. 拇指外展功能评估：分别测量患者主动桡侧外展角度及主动掌侧外展角度。
3. 拇指对捏功能评估：由于拇指对捏功能受到多种因素的影响，且目前尚未出现完善的评价拇指对捏功能方案[11]，本研究提出一种评估拇指对捏功能的方法，将其评价为 3 个等级，优 ( 2 分 )：拇指可与示指或其他指配合从桌面捏起一张纸，并可对抗一定外力，测试者无法抽出纸；
中 ( 1 分 )：拇指可与示指或其他指配合从桌面捏起一张纸但不可对抗外力，测试者可轻易抽出纸；
差 ( 0 分 )：拇指无法与示指或其他指配合从桌面捏起一张纸。
4. 拇指的总体功能状况评估：进行 Goldfarb 评分[12]，根据患者完成以下 4 种动作的能力进行 Goldfarb 评分：( 1 ) 抓握和放下可乐听；
( 2 ) 抓握和放下积木；
( 3 ) 抓握和放下小塑料珠；
( 4 ) 拧钥匙。以上动作若患儿可以完成则计 1 分，不能完成则计 0 分，满分 4 分。
本研究中手术均由同一手术团队进行，术后拇指外展功能均由同一人进行评价与测量。
本组 25 例手术过程均顺利，术后按计划拆线、佩戴支具及进行功能锻炼，术后平均随访 19.9 个月。选取患儿最后一次随访评估结果 ( 表1 ) 进行分析。其中 1 例术后出现环指屈肌腱粘连，建议患儿家属对患儿环指进行针对性功能锻炼。
表1 25 例拇指发育不良患儿术后拇指功能评估结果 ( n = 25 ) Tab.1 Postoperative thumb function evaluation of 25 patients with congenital thumb hypoplasia ( n = 25 )
Ⅱ～Ⅳ 型拇指发育不良所接受术式、术后拇指功能情况见表2 所示。各分型拇指发育不良患儿术后拇指对掌功能评估结果见表3。
表2 各分型拇指发育不良的术后功能评估情况Tab.2 Postoperative thumb function evaluation of different thumb hypoplasia classifications
表3 各分型的拇指发育不良患儿术后拇指对掌功能评估结果 ( 25 例 )Tab.3 Postoperative thumb opposition evaluation of different thumb hypoplasia classifications ( 25 case )
典型病例：
患儿，男，7 岁，出生后发现右侧拇指发育不良，查体可见右手拇指呈漂浮状，与第二掌骨以软组织连接，无主动及被动活动，评估为 Ⅳ 型拇指发育不良 ( 图3a、b )。2017 年行左侧髂骨取骨 + 右侧掌骨重建 + 右侧虎口开大示指背侧岛状皮瓣移植术 ( 图3c～e )。术后 34 个月随访可见患儿皮瓣存活良好，拇指重建后形态满意，拇指被动活动良好，X 线下见植骨后掌骨存活良好，掌指关节对位可，未见明显骨质吸收 ( 图3f、g )。2020 年 4 月行右侧改良 Snow-Fink 肌腱移位术 ( 图3h、i )。术后 19 个月随访，见患儿右手拇指桡侧外展及掌侧外展角度可，Kapandji 评分为 6 分，拇指对捏功能评分 2 分，患儿能抓取较大物体如水瓶、积木、钢笔等物体，Goldfrab 评分 3 分 ( 图3j～m ) 。
图3 1 例 Ⅳ 型拇指发育不良患儿多期手术术前、术中、术后情况 a：术前右手拇指呈漂浮状，与第二掌骨以软组织连接；
b：术前 X 线可见患儿右手第一掌骨缺如；
c：一期拇指重建术前切口设计；
d：将骨块植入并采用克氏针固定拇指掌指关节及第一腕掌关节；
e：示指背侧岛状皮瓣移植后；
f：拇指重建术后 34 个月余，皮瓣存活良好，未见明显瘢痕挛缩及增生，拇指重建后形态好；
g：拇指重建术后 34 个月余，X 线示重建后掌骨存活好，未见明显骨质吸收，掌指关节对位良好；
h：行二期改良 Snow-Fink 肌腱移位术，打开拇指掌指关节桡侧，将切口延长至指间关节水平，将环指指浅屈肌腱通过皮下隧道；
i：将环指指浅屈肌腱固定于拇指掌指关节囊桡侧并向远侧延长，固定于指间关节囊掌侧，克氏针固定；
j：改良 Snow-Fink 肌腱移位术后 19 个月随访，患儿拇指对捏功能良好；
k：改良 Snow-Fink 肌腱移位术后 19 个月随访，患儿右手可握笔写字；
l：改良 Snow-Fink 肌腱移位术后 19 个月随访，患儿右手可握水杯；
m：改良 Snow-Fink 肌腱移位术后 19 个月随访，患儿右侧拇指可屈拇Fig.3 Modified Snow-Fink opposition transfer technique a: Floating thumb, connecting to the second metacarpus with tissue; b: Preoperative X-ray showed the absence of the first metacarpal; c: Incision design before thumb reconstruction; d: The bone was implanted and the metacarpophalangeal ( MCP ) joint of thumb and first carpal metacarpophalangeal joint were fixed with Kirschner wire; e: The dorsal island flap of the finger after transplantation; f: 34 months after the thumb reconstruction, the flap survived well; g: X-ray showed a good metacarpal survival; h: Open the radial side of the MCP joint of the thumb, extend the incision to the level of the interphalangeal joint, and pass the FDS tendon through the subcutaneous tunnel during modified Snow-Fink opposition transfer; i: The FDS tendon was fixed on the radial side of the MCP joint, and extended distally to the volar side of the interphalangeal capsule; j: After19 months, the right thumb had a good thumb pinching function; k: The patient could write; l: The patient could hold a bottle; m: The right thumb could flex
肌腱移位术目前是常用的重建拇指功能的方法之一。指浅屈肌腱移位术作为一种常用于重建拇指对掌功能的术式，常采用环指指浅屈肌腱，因为环指指浅屈肌腱为正常动力肌，移位之后具有较为合适的角度使拇指产生对掌功能并为拇指提供一定程度的内旋角度，其次缺少环指指浅屈肌腱对环指功能影响不明显[13]。环指指浅屈肌腱移位术的关键是制作一个供肌腱穿过的滑车以固定肌腱并改变肌肉收缩过程的生物力线[14]。
传统环指指浅屈肌腱移位术选择前臂纵行切口，将尺侧腕屈肌的一部分切开作为肌腱移位的滑车[15]。1971 年，Snow 等[9]提出了一种新的术式称 Snow-Fink 术式，该术式将部分腕横韧带切开并将其作为滑车，进行环指指浅屈肌腱移位，缝合于掌指关节桡侧。该术式主要应用于修复成人创伤后正中神经麻痹。2015 年，Yoon 等[8]将该术式应用于 31 例 Ⅱ～Ⅳ 型先天性拇指发育不良患儿。Morad 等[16]也报道了 13 例用该术式重建 Ⅲ 型患儿拇指对掌功能的案例，较应用尺侧腕屈肌做滑车的传统术式，应用腕横韧带做滑车可增加拇指旋前方向的力度。然而，由于成人后天拇指对掌功能损伤时很少影响到拇指的屈指功能，先天性拇指发育不良的患儿屈指、外展及对掌活动均受限，因而 Snow 等的术式仅可满足成人创伤后拇指对掌功能受损患者的功能要求，但对于先天性拇指发育不良的患儿仅可恢复拇指的一部分对掌功能，患儿术后拇指缺少一定对捏能力，不能满足日常生活要求。针对 Snow-Fink 术式的以上特点，2014 年，我科对 Snow-Fink 肌腱移位术进行了改良并将其应用于临床实践中。本改良术式将移位后的环指指浅屈肌腱先缝合于掌指关节桡侧关节囊上的拇短展肌腱性止点，再将肌腱末端向远端延伸，缝合于发育不良的拇长屈肌腱上，向掌侧提供一定张力。ⅢB 型及 Ⅳ 型患者拇长屈肌缺如时，选择继续在拇指桡侧向远端延伸切口，或在拇指指间关节水平桡侧再做一纵行切口，将肌腱末端缝合于拇指指间关节囊掌侧。固定于掌指关节处的环指指浅屈肌腱虽然无进一步滑动的可能，但通过调整肌腱张力，在一定程度上起到增强屈拇功能的作用。该改良术式较原始术式增强了拇指屈指方向的力度，使拇指做对指运动时存在更多捏力，更加符合日常生活的功能需求。Yoon 等[8]的研究应用示指拇化术式重建 ⅢB 型及 Ⅳ 型患儿拇指，在二期应用 Snow-Fink 术式重建患儿拇指对掌功能。Morad 等应用部分跖骨重建掌骨，仅重建了 Ⅲ 型患儿的拇指对掌功能。本研究将 Snow-Fink 术式加以改良并应用于髂骨取骨重建掌骨术后的 ⅢB 型与 Ⅳ 型拇指发育不良，进一步扩大了该术式的适用范围。
在患儿术后拇指功能的评估上，评价了患儿拇指术后对掌功能以及进行日常行为的综合能力。从随访结果来看，患儿术后有较强的拇指外展及对指功能，且拇指对捏也有一定的力量。大部分患儿经过术后功能锻炼及支具固定，可通过拇指进行日常活动及精细操作，学龄期患儿可完成基本的握笔写字动作，部分 Ⅱ 型及 ⅢA 型患儿应用练习钢琴的方法强化拇指功能。25 例中仅 1 例出现肌腱粘连，环指屈曲受限，但其症状较轻，可通过功能锻炼恢复，无需手术松解。表2、3 显示，患儿拇指发育不良症状越重，患儿术后功能评估得分越低，提示 ⅢB 型及 Ⅳ 型术后重建功能较 Ⅱ 型及 ⅢB 型差，但其功能仍可达到日常活动需求。此外，拇指对掌功能受拇指腕掌关节功能影响。本研究 25 例患儿中，Ⅱ 型与 4 例 Ⅲ 型患儿腕掌关节发育良好未行干预，其余患儿均行多期手术，在进行虎口开大或掌骨重建时通常加强拇指腕掌关节尺侧力量。本研究中的改良术式于二期手术完成，未涉及腕掌关节，故未予以评估。
拇指对掌运动是一种精细且复杂运动，包含拇指的桡侧外展、掌侧外展、拇指对指及部分对捏运动等。发育正常的拇指所进行的拇指对掌运动是一种三维的、连贯的运动，其中还包括第一掌骨、掌指关节及近节指骨的旋转[17]。但本研究中，环指指浅屈肌腱的移位仅重建了拇指到手掌的直线运动。根据随访测量结果 ( 表1～3 )，环指指浅屈肌腱移位术由于将肌腱沿拇短展肌轴线固定，因而使桡侧外展能力较掌侧外展弱。且该改良术式为了增强拇指屈指功能，缩短了移位后肌腱长度，导致拇指伸拇力度及桡侧外展力度较弱 ( 图3l )。为此，笔者建议后期行示指固有伸肌腱移位术重建伸拇功能。对于环指指浅屈肌腱移位术无法改善大鱼际外观这一缺点，笔者对手部有外观需求的患儿行大鱼际脂肪填充手术。在术后拇指功能评估方面，由于接受手术的患儿年龄较小，无法配合握力计等量化指标的测量方法，仅能使用一些半定量的等级指标对拇指功能进行评分。且对拇指的对捏功能及总体功能进行评估时易受到评估者主观影响。且本次随访为远程随访，对拇指桡侧及掌侧外展角度的测量也易产生测量偏倚。
综上所述，改良 Snow-Fink 肌腱移位术操作简便，手术创伤小，可降低肌腱粘连概率，在重建拇指对掌功能的同时增加了拇指对捏能力，不仅可应用于 Ⅱ 型及 ⅢA 型拇指发育不良，且对于拇指重建术后的 ⅢB 型及 Ⅳ 型拇指发育不良也有明显的作用，术后外观满意，功能良好，是一种治疗拇指发育不良的良好手术方式。
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