吴立飞
（北京市房山区第一医院胸心血管外科，北京 102400）
慢性肾功能衰竭患者具有较高的心脑血管并发症发生风险，是导致患者死亡的主要原因之一[1]。但由于围手术期抗血小板或抗凝药物的运用可能增加患者出血风险，所以现阶段临床大部分手术患者需要在术前7～10 d停用抗血小板或抗凝药物治疗[2]。尽管围手术期停用抗凝药物是降低出血风险的有效手段，但同时也会增加慢性肾功能衰竭患者卒中风险[3]。一项前瞻性国际队列研究显示，非心脏外科手术中具有心血管危险因素的患者隐匿性卒中发生率高达10%[4]。因此腹膜透析置管术前是否需要对接受抗血小板或抗凝药物治疗的患者常规停药仍值得商榷。鉴于此，本研究回顾性探讨抗血小板或抗凝药物对患者心脑血管事件与出血发生风险的影响，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2018年1月至2022年1月北京市房山区第一医院收治的120例腹膜透析置管患者，根据患者术前抗血小板或抗凝药物使用情况分为A组（术前停用所有抗血小板或抗凝药物≥7 d，60例）、B组（术前停用氯吡格雷≥7 d但不停用阿司匹林，35例）、C组（术前停用阿司匹林≥7 d但不停用氯吡格雷，25例）。本研究经北京市房山区第一医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合腹膜透析置管指证[5]；
②接受腹膜透析置管术治疗；
③存在脑卒中风险，ESSEN卒中风险分量表（ESRS）＞3分，长期接受抗血小板或抗凝药物治疗。排除标准：①合并严重创伤；
②合并凝血功能障碍；
③合并肝功能障碍。
1.2 研究方法 结合患者临床资料，收集患者性别、年龄、慢性肾功能衰竭病程、体质量指数、脑卒中病史、ESRS评分、糖尿病病史、抗血小板或抗凝药物服用时间、腹膜透析置管术围手术期心脑血管事件（包括心肌梗死、心律失常、隐匿性卒中、不稳定型心绞痛等）发生率、术后出血（切口出血、血性腹透液）发生率。上述指标中，ESRS[6]根据患者年龄、吸烟、既往病史等情况进行评分，总分9分，分值与患者腹膜透析置管术围手术期心脑血管事件发生风险呈正相关。
1.3 观察指标 ①一般资料。比较A、B、C三组患者的年龄、性别、体质量指数、慢性肾功能衰竭病程、ESRS评分及基础病史。②心脑血管事件及出血发生率。比较A、B、C三组患者腹膜透析置管术围手术期心脑血管事件（包括心肌梗死、心律失常、隐匿性卒中、不稳定型心绞痛等）与术后出血（切口出血、血性腹透液）发生率。③腹膜透析置管术后出血的单因素分析。分析腹膜透析置管术患者术后出血与抗血小板或抗凝药物使用情况、年龄、性别、慢性肾功能衰竭病程、体质量指数、ESRS评分、基础病史间的关联。④腹膜透析置管术后出血的多因素分析。筛选腹膜透析置管术后出血的单因素分析中符合条件（筛选标准P＜0.40）的影响因子建立Logistic回归模型进行腹膜透析置管术后出血的多因素分析。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验；
计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；
筛选单因素分析中差异有统计学意义的变量建立Logistic回归模型，进行多因素分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 三组患者一般资料比较 三组患者的一般资料（年龄、肾功能衰竭病程、体质量指数、ESRS评分、性别、基础病史）比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 三组患者一般资料比较[例（%）] /（ ±s ）
表1 三组患者一般资料比较[例（%）] /（ ±s ）
项目 A组（n=60） B组（n=35） C组（n=25） F/χ2值 P值年龄（岁） 59.79±3.79 60.02±3.58 59.28±3.65 0.302 0.743肾功能衰竭病程（月） 24.41±3.08 25.11±2.95 24.69±3.12 0.581 0.560体质量指数（kg/m2） 22.75±1.86 22.64±2.02 23.04±1.98 0.330 0.723 ESRS（分） 4.59±0.53 4.68±0.49 4.70±0.55 0.543 0.584性别 0.336 0.846男38（63.33） 24（68.57） 17（68.00）女22（36.67） 11（31.43） 8（32.00）基础病史 0.086 0.958糖尿病 12（20.00） 7（20.00） 5（20.00）脑卒中 10（16.67） 6（17.14） 5（20.00）
2.2 三组患者心脑血管事件与出血发生情况比较B、C组患者心脑血管事件总发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
三组患者术后出血总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 三组患者心脑血管事件与出血发生情况比较[例（%）] /（ ±s ）
表2 三组患者心脑血管事件与出血发生情况比较[例（%）] /（ ±s ）
注：与A组比较，*P＜0.05。
并发症类型 A组（n=60） B组（n=35） C组（n=25） χ2值 P值心脑血管事件心肌梗死 1（1.67） 0（0.00） 0（0.00）心律失常 4（6.67） 1（2.86） 0（0.00）隐匿性卒中 6（10.00） 1（2.86） 1（4.00）不稳定型心绞痛 1（1.67） 0（0.00） 0（0.00）总计 12（20.00） 2（5.71）* 1（4.00）* 6.211 0.045术后出血切口出血 3（5.00） 3（8.57） 2（8.00）血性腹透液 2（3.33） 2（5.71） 2（8.00）总计 5（8.33） 5（14.29） 4（16.00） 1.335 0.513
2.3 腹膜透析置管术后发生出血的单因素分析 单因素分析显示，腹膜透析置管术后出血患者与未发生出血患者间的年龄、肾功能衰竭病程、体质量指数、ESRS评分、性别、基础病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
抗血小板或抗凝药物使用情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 腹膜透析置管术后发生出血的单因素分析[例（%）] /（ ±s ）
表3 腹膜透析置管术后发生出血的单因素分析[例（%）] /（ ±s ）
指标 发生术后出血（n=14） 未发生术后出血（n=106） t/χ2值 P值年龄（岁） 60.25±3.86 59.79±3.65 0.396 0.693肾功能衰竭病程（月） 24.81±2.97 25.35±2.86 0.595 0.553体质量指数（kg/m2） 22.70±1.93 22.81±2.05 0.170 0.865 ESRS（分） 4.57±0.48 4.68±0.50 0.698 0.487性别 0.686 0.408男8（57.14） 71（66.98）女6（42.86） 35（33.01）术前抗血小板或抗凝药物使用情况停用所有抗血小板或抗凝药物 11（78.57） 40（37.74） 8.466 0.015停用氯吡格雷但不停用阿司匹林 2（14.29） 39（36.79）停用阿司匹林但不停用氯吡格雷 1（7.14） 27（25.47）基础病史 0.407 0.816糖尿病 2（14.29） 22（20.75）脑卒中 3（21.43） 18（16.98）无9（64.29） 66（62.26）
2.4 腹膜透析置管术后出血的多因素回归分析 多因素Logistic回归模型显示（变量赋值：腹膜透析置管术后出血=1、未出血=0；
术前停用所有抗血小板或抗凝药物=2、术前停用氯吡格雷但不停用阿司匹林=1、术前停用阿司匹林但不停用氯吡格雷=0）：术前停用所有抗血小板或抗凝药物、术前停用氯吡格雷但不停用阿司匹林不是腹膜透析置管术后出血事件的独立影响因素（P＞0.05），术前停用阿司匹林但不停用氯吡格雷是腹膜透析置管术后出血事件的危险因素（P＜0.05；
OR=1.433），见表4。
表4 腹膜透析置管术后出血的多因素回归分析
肾功能衰竭患者肾脏大面积坏死可引起肾脏功能严重异常，需要辅以肾脏替代疗法以缓解病情进展，提高患者生存率[7]。腹膜透析主要利用腹膜良好的吸收、分泌、渗透、弥散作用进行血液中的代谢废物过滤，并将过滤后的代谢产物随透析液排出，以此代替肾脏的代谢产物滤过功能。而腹膜透析置管术是肾功能衰竭患者进行腹膜透析前的关键步骤，该术式的主要目的在于建立腹膜透析液的腹腔进出通道从而便于腹膜透析的实施与开展[8]。部分慢性肾功能衰竭患者需要接受抗血小板或抗凝药物治疗，因此腹膜透析置管术前是否需要停药给临床医生带来了极大困扰。
目前临床尚缺乏腹膜透析置管术前抗血小板与抗凝药物使用的统一标准，《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016》[9]对冠脉介入等高出血风险手术前后抗血小板或抗凝药物的运用给出了建议与指导，且具有较高质量的循证医学证据，但关于腹膜透析置管术等中低出血风险手术的建议仍缺乏充分的循证医学证据支持。本研究结果显示，术前未完全停用抗血小板或抗凝药物的B、C两组患者的心脑血管事件发生率低于完全停用的A组患者，这表明术前停用抗血小板或抗凝药物会增加患者心脑血管事件发生风险。本研究结果还显示，术前停用所有抗血小板或抗凝药物、术前停用氯吡格雷但不停用阿司匹林不是腹膜透析置管术后出血事件的独立影响因素（P＞0.05），但术前停用阿司匹林但不停用氯吡格雷是腹膜透析置管术后出血事件的危险因素（P＜0.05；
OR=1.433），与孙永恒[10]的研究结果相似。这表明了抗血小板或抗凝药物在预防腹膜透析置管术患者心脑血管事件的发生上具有积极作用，阿司匹林对于腹膜透析置管术后出血事件的影响较低，而氯吡格雷可能会增加患者出血风险。
综上所述，术前应用抗血小板或抗凝药物能够降低腹膜透析置管术患者心脑血管事件发生风险；
阿司匹林对患者手术出血风险的影响较低，对于存在较高心脑血管事件风险的患者可酌情选择阿司匹林进行预防。