金光虎 任晓磊
膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一， 2020年我国新发膀胱癌病例数为85 694例[1]。根据膀胱癌的浸润深度，可分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)。在初诊膀胱癌患者中，70%为NMIBC，30%为MIBC[2]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是经尿道切除膀胱肿瘤最常用的手术方式，已被认为是手术治疗NMIBC的“金标准”[3]。TURBT具有损伤小、恢复快、效果好、费用低、普及率高等优点，在临床被广泛应用。虽然TURBT具有以上优势，但也存在切除膀胱侧壁肿瘤时容易发生闭孔神经反射(obturator nerve reflex, ONR)进而导致膀胱穿孔的缺陷。ONR是临床医生极为重视的问题，现就经尿道切除膀胱肿瘤术中应对ONR的方法进行总结。
闭孔神经由第2～4腰神经前支的前纤维组成，是大腿内收肌群的主要支配神经。闭孔神经本身并不支配膀胱，但其在盆腔中的走行靠近膀胱侧壁，所以在采用术中产生电流的TURBT切除膀胱侧壁肿瘤时，可能刺激闭孔神经而引起大腿内收肌群急剧收缩，即发生ONR，严重者可发生膀胱穿孔、大出血。有研究显示，TURBT切除侧壁膀胱肿瘤时ONR的发生率为20%～30%[4]。结合ONR产生的原因，TURBT术中可能发生ONR的前提是：肿瘤位于膀胱侧壁，术中产生电流，刺激闭孔神经。而肿瘤位于膀胱侧壁是客观存在的，所以临床医生主要从另外两个方面来应对ONR。
1.选择适当的麻醉方式：TURBT术中可采用的麻醉方式包括全身麻醉和椎管内麻醉等。全身麻醉联合肌松剂可以有效预防术中ONR的发生[5]，其原理是肌松剂作用于神经肌肉接头的突触后膜上的N2受体，阻滞神经冲动的正常传递，从而导致骨骼肌松弛。根据作用机制的不同，常用的肌松剂包括去极化肌松剂和非去极化肌松剂，常用的药物包括苯磺顺阿曲库铵和琥珀胆碱等。全身麻醉联合肌松药物虽然能够预防TURBT术中ONR的发生，但效果并不确切，同时也面临一些问题。因大部分膀胱肿瘤患者年龄较大，部分还是伴发心脑血管等疾病的高危患者，此类患者心肺储备功能已经衰退，全身麻醉存在一定风险，术后容易发生肺部感染、肺不张及呼吸机相关肺损伤等并发症[6-8]，而肌松药物的残留更增加了麻醉风险[9-10]。需要指出的是，在临床工作中，麻醉医师往往不会因预防ONR的发生而实施全身麻醉，而是综合考虑患者具体情况选择麻醉方式。椎管内麻醉因不影响患者自主呼吸，同时保留了气道的保护性反射，不仅能够有效避免呼吸机相关肺损伤等并发症的发生，还能够降低反流误吸发生的几率[11]，但椎管内麻醉不能有效阻滞受刺激部位的远端闭孔神经，不能有效阻断兴奋传导，所以单纯实施该类麻醉并不能有效预防TURBT术中ONR的发生[12]。临床上，常常采用椎管内麻醉联合闭孔神经阻滞(obturator nerve block, ONB)的方法来预防ONR的发生。ONB实施常用的路径包括经耻骨上、经腹股沟血管旁及经膀胱镜[13-15]，其中经耻骨上和经腹股沟血管旁路径是通过穿刺到达闭孔神经周围注射麻醉药物进行ONB，而经膀胱镜是通过内镜在膀胱肿瘤基底部位注射麻醉药物从而到达阻滞闭孔神经的目的。目前，以上3种阻滞闭孔神经的方式中，经耻骨上路径和经腹股沟血管旁路径在临床上应用较广泛。武立新等[13]报道了经耻骨上路径ONB的实施方法：先置入电切镜，观察肿瘤数量、大小、位置，如存在侧壁肿瘤，先将膀胱充盈约400 ml，在耻骨上缘2.0 cm处用18G针穿刺进入膀胱，直视下在侧壁肿瘤基底边缘1.0 cm处，上、下、左、右4个方向分别刺入约2.0 cm深，后抽无血后，注射1%利多卡因5 ml，而后在同侧输尿管开口外上方2.0 cm处穿刺注射1%利多卡因10 ml。经腹股沟血管旁路径ONB多在超声引导下进行，其实施方法：患者取平卧位，患侧下肢外展，超声深度调至4.0 cm，引导穿刺针进针，深度达闭孔神经位置后注射麻醉药物。为提高经腹股沟血管旁路径ONB的成功率，神经刺激仪定位技术在临床被广泛应用，但其成功率低于超声引导下进行ONB，而两种定位技术联合应用效果更佳[16]。目前，一些新的方法如“三针法”、“鸡尾酒”方案等非经腹股沟血管旁路径的ONB方案被应用于临床[17-18]，但相对于超声引导下的ONB，其临床效果还需大样本研究进行验证，而超声引导下经腹股沟血管旁路径ONB已经成为阻滞闭孔神经的主要手段。
2.采用特殊的手术方法：TURBT的实施可通过单极电切系统或等离子双极电切系统实施，两者工作原理不同。单极电切系统工作时，电流经过负极板，通过患者身体与工作电极形成回路，在电切环处会产生高温，利用热能切除肿瘤。与单极电切系统不同的是，等离子双极电切系统工作时，电极和回路均在工作手件内，电流通过工作电极和回路电极产生电磁场，使电解质产生的等离子体加速从而产生能量，达到切除肿瘤的目的。临床工作中，无论何种电切系统，在操作过程中均可能发生ONR。为降低电切实施过程中ONR的发生率，临床工作者探索出一些方法，主要包括翻转电极侧切法，这种方法先将突出于膀胱侧壁的肿瘤部分切除，然后翻转环形电极180°，用电极侧边角接触膀胱壁，目的是保证在电切时，电流可垂直通过膀胱壁，电极在膀胱壁上的垂直投影为一个点，以降低ONR的发生率[19]。等离子电切环预激发法是在电切环远离侧壁肿瘤时就激发开关，使电切环激发，而当电切环移动至肿瘤位置时，等离子体已经稳定，此时进行切割，可降低ONR的发生率。有研究比较了电切环预激发法和翻转电极侧切法后，发现前者更能够有效避免ONR的发生[20]。电凝电流疲劳刺激法是先以电凝在肿瘤周边刺激膀胱壁，当ONR消失后改为电切刺激，当反射消失后顺行切除肿瘤，其机制可能与反复电流刺激使神经肌肉接头处的乙酰胆碱等递质短时间消耗有关[21]。含切法是将电切环跨过肿瘤，使肿瘤位于电切环和镜鞘之间，将电切环收回至镜鞘内进行切除，从而降低ONR的发生率。有研究采用电凝联合含切法切除侧壁膀胱肿瘤，与常规的TURBT比较，可以有效减少严重ONR导致的膀胱破裂发生率[22]。
3.使用医用激光：目前，常用于切除膀胱肿瘤的医用激光有钬激光、绿激光、2 μm激光、980 nm激光、1 470 nm激光等。钬激光、绿激光及2 μm激光为固体激光，其中钬激光为脉冲式激光，绿激光及2 μm激光为连续型激光。980 nm激光及1 470 nm激光为半导体激光。不同的激光因波长及作用模式不同，产生的效果也不同，但均可以用于切除膀胱肿瘤。根据不同医用激光的作用特点，切除膀胱肿瘤的方法包括切除术、汽化术及汽化切除术[23]。随着手术技术的不断提高，应用医用激光剜除或整块切除的手术方法也逐渐应用于临床[24]。需要指出的是，因医用激光尤其是绿激光具有较强的汽化功能，切除较小的膀胱侧壁肿瘤时应避免采用汽化或汽化切除的方法，以避免肿瘤被汽化而不能获得完整的手术标本，这时采用膀胱肿瘤剜除的方法具有一定的优势。医用激光切除膀胱肿瘤的优势是术中出血少、损伤小、患者恢复快等，更重要的是，术中不产生电流而不会发生ONR，大大降低了膀胱穿孔的发生率。同时，因激光操控性好，安全性高，一些临床医生剜除膀胱肿瘤时深度可达到浆膜层，从而降低了肿瘤术后复发率[25]。尽管医用激光在切除膀胱肿瘤方面具有上述优势，但仍不能完全替代TURBT而成为NMIBC手术治疗的“金标准”。
ONR是术者在实施TURBT术中面临的一个棘手问题，应对不当可发生膀胱穿孔等严重并发症。医用激光在术中的应用可完全避免ONR的发生，但目前仍未普及应用。合理的麻醉方式，尤其是超声引导下经腹股沟血管旁实施ONB可以有效阻滞闭孔神经，等离子电切环预激发法等特殊的手术方法也可以降低术中ONR的发生率，适宜的麻醉方式和手术方法的联合实施理论上可以取得更好的临床效果。
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