黄菊礼，杨红菊，曹 毓
（南通市海门区中医院血透室，江苏 南通 226100）
糖尿病肾病是糖尿病引起的一种并发症，也是导致患者肾衰竭的主要原因之一。目前临床上对于糖尿病肾病的治疗多以药物为主，在终末期需要肾脏替代疗法，最为典型治疗方法是血液透析，然而连续的血液透析治疗会使动静脉内瘘产生内瘘皮下血肿和疼痛等并发症，故需对内瘘并发症进行积极有效的预防和治疗，以保持血管通路通畅。多磺酸粘多糖乳膏可迅速穿透皮肤，作用于血液凝固的地方，促进局部血液循环，但有患者出现皮肤反应或接触性皮炎[1]。而中医认为糖尿病肾病属于“脾肾两虚”“气阴两虚”范畴，内瘘反复穿刺，局部出现气滞血瘀，经脉失养，中药泡内瘘可活血化瘀、疏通经络，中西医结合治疗可达到较好的治疗效果[2]。在治疗期间部分患者认为只需接受血液透析就能达到消除代谢废物的目的，并未注意饮食方面，导致病情加剧，故治疗期间对患者实施针对性的护理指导有助于进一步确保治疗效果[3-4]。因此，本研究旨在探讨中西医结合治疗联合常规护理对糖尿病肾病血液透析患者内瘘血流量、血管内径的影响，现报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2021年6月南通市海门区中医院收治的78例糖尿病肾病进行血液透析患者的临床资料，根据患者治疗方式不同分为A组与B组，各39例。A组患者中男性26例，女性13例；
年龄37～86岁，平均（62.13±3.14）岁；
糖尿病肾病病程2～7年，平均（4.12±0.31）年；
Ⅰ型糖尿病2例，Ⅱ型糖尿病37例。B组患者中男性25例，女性14例；
年龄36～85岁，平均（62.21±3.15）岁；
糖尿病肾病病程2～7年，平均（4.11±0.32）年；
Ⅰ型糖尿病3例，Ⅱ型糖尿病36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行比较。诊断标准：参照《糖尿病肾病》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：与上述诊断标准符合者；
均接受血液透析，以动静脉内瘘为血透通路者；
内瘘穿刺后存在血肿者等。排除标准：严重水肿者；
皮肤破溃不能泡水者；
出现急性、严重并发症者；
过敏性体质，对多磺酸粘多糖乳膏过敏者等。此次研究已通过南通市海门区中医院医学伦理委员会批准。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法A组患者采用多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat Produktions GmbH，注册证号H20160601，规格：14 g/支）局部涂抹，挤出2 g多磺酸粘多糖乳膏，沿内瘘血管走向涂抹于穿刺血管外皮肤，并避开穿刺针眼，从远心端向近心端按揉，用保鲜膜封包，2次/d。B组患者采用中药熏洗+多磺酸粘多糖乳膏涂抹，多磺酸粘多糖乳膏涂抹方法与A组相同，中药方剂组成：当归、桃仁、赤芍、川芎、红花、乳香、延胡索各30 g，桂枝20 g，煎至500 mL药液，加入5 000 mL温水中，42～45 ℃为宜，将患者内瘘侧肢体充分泡入药液中，30 min/次，1次/d。两组患者均治疗8周。
1.2.2 护理方法两组患者治疗期间均进行常规护理，①透析过程的护理：每次透析过程中观察患者皮肤局部有无水肿，触摸血管震颤，并严格消毒，以进针点为中心，顺时针螺旋形消毒，消毒直径大于10 cm，2次消毒；
透析过程中可播放患者喜爱的歌曲，转移患者注意力，缓解患者的紧张感与生理疼痛感。②内瘘的护理：应对患者内瘘部位进行密切观察，每日早中晚3次检查内瘘情况，避免内瘘肢体受压，保持内瘘皮肤清洁；
内瘘仅供透析使用，禁止输液、抽血和提重物等，透析结束24 h后，穿刺处用热毛巾湿敷，加强手臂功能锻炼，使血管扩张充盈。③饮食护理：在透析的过程中患者容易流失蛋白质，故需摄入足够的蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等动物蛋白；
患有高脂血症患者，为了防止加重动脉硬化，要控制好饮食中的脂肪、胆固醇的摄入量，需低胆固醇饮食，告知患者需要多饮水，排出患者血液循环中的血凝块，对患者肢体进行按摩，定期对患者血压进行测量。④健康教育：住院期间定期对患者进行健康教育、问卷调查，消除患者焦虑、恐惧等不良情绪，并给予患者理解和鼓励，使其积极配合治疗。
1.3 观察指标①记录并比较两组患者皮下血肿消失时间、疼痛消失时间。②治疗前与治疗2、4、8周后采用超声仪器（美国西门子医疗系统公司，型号：ACUSON P500）检测患者内瘘吻合口近5 cm处血流量、静脉血管内径。③治疗前与治疗2、4、8周后测量并比较两组患者的内瘘硬结直径，并计算内瘘硬结面积，面积=π×半径2。④记录并比较两组患者治疗期间内瘘血栓、狭窄、感染发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；
对于符合正态分布的计量资料以(±s)表示，两组间比较行t检验，组内多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者皮下血肿消失时间、疼痛消失时间比较B组患者皮下血肿消失时间、疼痛消失时间均显著短于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者皮下血肿消失时间、疼痛消失时间比较(±s)
表1 两组患者皮下血肿消失时间、疼痛消失时间比较(±s)
组别 例数 皮下血肿消失时间(d) 疼痛消失时间(h)A组 39 11.12±2.33 48.66±1.42 B组 39 8.91±1.12 25.13±2.12 χ2值 5.339 57.589 P值 ＜0.05 ＜0.05
2.2 两组患者内瘘血流量、静脉血管内径比较与治疗前比，治疗2、4、8周后两组患者内瘘血流量均显著增快，且B组显著快于A组，静脉血管内径均显著增大，B组显著大于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者内瘘血流量、静脉血管内径比较(±s)
表2 两组患者内瘘血流量、静脉血管内径比较(±s)
注：与治疗前比，*P＜0.05；
与治疗2周后比，#P＜0.05；
与治疗4周后比，△P＜0.05。
组别 例数内瘘血流量(mL/min) 静脉血管内径(mm)治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗8周后 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗8周后A组 39 445.60±110.20 487.15±110.65 515.58±116.76*593.30±135.80*#△3.61±0.50 3.97±0.58* 4.22±0.35*# 4.48±0.21*#△B组 39 436.10±129.60 560.11±114.15* 618.16±119.16*# 730.50±131.40*#△3.59±0.69 4.31±0.66* 4.89±0.68*# 5.51±0.69*#△t值 0.349 2.866 3.840 4.534 0.147 2.417 5.471 8.918 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3 两组患者内瘘硬结面积比较与治疗前比，治疗2、4、8周后两组患者内瘘硬结面积呈缩小趋势，且治疗2、4、8周后B组显著小于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患者内瘘硬结面积比较(±s , cm2)
表3 两组患者内瘘硬结面积比较(±s , cm2)
注：与治疗前比，*P＜0.05；
与治疗2周后比，#P＜0.05；
与治疗4周后比，△P＜0.05。
组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗8周后A组 39 5.16±1.14 4.65±1.08*4.21±1.04* 3.93±1.01*#B组 39 5.15±1.13 4.16±1.07* 3.59±1.03*# 3.11±1.00*#△t值 0.039 2.013 2.645 3.603 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.4 两组患者内瘘并发症发生情况比较两组患者治疗期间内瘘并发症总发生率经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患者内瘘并发症发生情况比较[例(%)]
血液透析是将体内血液引流到体外后，清除血液内的代谢废物与多余的水分再回输到体内的过程，该治疗过程中会引起动静脉内瘘穿刺后皮下血肿、吻合口静脉端狭窄及血栓形成等并发症，故临床需采取对应的治疗措施。多磺酸粘多糖乳膏主要成分是多磺酸粘多糖，局部涂抹可作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统，也可促进局部血液循环，抑制疤痕的形成，预防血栓的形成，但其对软化血管、改善血管弹性等方面效果不佳[6-7]。
中医对动静脉内瘘无相关病名，有研究认为按照其临床表现，属于中医“脉痹”“血痹”范畴，病因多与气虚不能运血，血运无力，瘀滞不行，从而导致瘀血阻络有关，而引起肢体疼痛、皮肤黯黑病证，本病以通为治疗原则，主要应从瘀论治，以活血通脉为大法[8]。浸泡的中药方中当归、桃仁、红花、桂枝具有活血化瘀的功效；
赤芍、川芎、延胡索具有止痛、凉血、消肿等功效；
乳香可活血止疼，消炎促进伤口的愈合，以上中药经过煎煮，再进行熏洗、浸泡可扩张皮肤组织间的微血管，增强中药的药效，加大血流量，降低血液黏稠度，增加局部组织的新陈代谢，同时加速局部皮肤组织修复，减轻患者的痛苦，提高患者治疗的配合度[9]。
治疗期间可实施有效的护理干预，通过与患者沟通，使患者全面了解透析相关知识，有利于患者积极配合治疗，同时定期对患者服用药物、饮食控制、运动方面进行问卷调查，对患者具有监督作用，有利于缓解患者病情[10]。本研究结果显示，B组患者皮下血肿消失时间、疼痛消失时间均显著短于A组；
治疗2、4、8周后B组患者内瘘血流量显著快于A组，静脉血管内径显著大于A组，表明中西医结合治疗糖尿病肾病血液透析患者，可缩短内瘘疼痛与血肿消失时间，增加内瘘血流量，扩大静脉血管内径。
由于糖尿病肾病血液透析患者长期穿刺伤口愈合慢，使皮肤容易产生硬结和疤痕，血管内膜增生、狭窄，形成假性动脉瘤与静脉瘤样扩张等并发症，严重影响内瘘的使用期限。本研究结果显示，治疗2、4、8周后B组患者内瘘硬结面积显著小于A组，且治疗期间两组患者内瘘并发症总发生率经比较，差异无统计学意义。表明中西医结合治疗糖尿病肾病血液透析患者，可缩小内瘘硬结面积，且安全性良好。现代药理学研究表明，桃仁有舒张血管，降低血管阻力，增加血流量的作用，还可抑制血液凝固和溶血；
红花有抗血栓、改善微循环、扩张血管的功效；
乳香可抗菌消炎，延胡索有止疼效果，还能减轻血管炎症的发生，改善血流[11-12]。血液通路是维持血液透析患者生命的基本条件，故治疗期间护理人员定期观察穿刺周围皮肤情况，有利于观察内瘘硬结治疗效果情况，控制其他并发生症的发生，同时安抚患者烦躁情绪，提高治疗效果。
综上，中西医结合治疗及实施有效的护理干预，可缩短糖尿病肾病血液透析患者内瘘疼痛与血肿消失时间，增加内瘘血流量，扩大静脉血管内径，缩小内瘘硬结面积，且安全性良好，临床可进一步推广应用。
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