史廷娇 谭 宁 吴州丽 谢月娥 谭若锟
(1 湖南省郴州市第一人民医院新生儿科，湖南省郴州市 423000；
2 中山大学附属第五医院，广东省珠海市 519000)
新生儿黄疸是新生儿期常见疾病，重度黄疸可导致胆红素脑病，存活者留有神经系统后遗症，其中以运动发育异常为主[1-2]，严重影响患儿的生命健康。胆红素脑病的早期临床表现不典型，患儿易错过康复治疗的关键时期，从而出现神经发育的永久性缺陷，这给家庭和社会带来了沉重的经济和精神负担。因此，寻求能够早期预测运动发育结局的指标对于患儿的积极治疗具有重要临床意义。全身运动评估是一种非干扰性、非侵入性、简便易行的方法，多中心研究已经表明全身运动评估是一种可靠、有效的评估婴儿神经运动水平的工具[3-5]。头颅MRI可反映神经系统结构的完整性，并可显示绝大多数脑损伤患儿的脑组织结构病变[6-7]。有研究表明，约有83%的脑性瘫痪患儿存在异常的头颅MRI影像[8]。在国内，全身运动评估与头颅MRI已被广泛用于婴儿运动发育结局的评估，但联合应用上述两种方法评判重度黄疸患儿运动发育结局的相关研究较少。为此，本研究探讨了上述两种方法联合对重度黄疸患儿运动发育结局的预测价值。
1.1 临床资料 选取2015年6月至2020年6月在郴州市第一人民医院新生儿科住院，并在出院后于本院儿童康复科门诊随访的重度黄疸患儿。纳入标准：(1)出生28 d内血清总胆红素水平>342 μmol/L，且血清胆红素以间接胆红素增高为主；
(2)胎龄>35周出生的新生儿；
(3)至少完成1次全身运动评估及头颅MRI检查；
(4)有纠正年龄1周岁的运动发育随访结局。排除标准：(1)有先天性眼部疾病、臂丛神经损伤者；
(2)存在遗传代谢性疾病、颅内出血、低血糖脑病、颅内感染、缺氧缺血性脑病等其他可能导致脑损伤因素者。最后纳入183例重度黄疸患儿，其中男婴102例、女婴81例，出生胎龄(38.0±1.9)周，出生后5 min Apgar评分(9.0±5.6)分，出生体重(3 060±450)g，入院时日龄6(4，8)d；
血清胆红素峰值为(492.3±106.8)μmol/L，换血治疗108例(59.0%)。
1.2 全身运动评估方法 于患儿生命体征平稳且纠正胎龄37～48周时进行视频录像及评估[9]。患儿仰卧于标准化拍摄床上，穿着暴露腕关节和踝关节的衣服。将摄像机置于距离床面约1.5 m处，并向下倾斜45°，在患儿清醒安静、自发活动状态下拍摄一段10～20 min录像，避免在患儿打嗝、哭闹、昏昏欲睡状态时记录。运用视觉感知Gestalt理论，由取得全身运动评估资质的2名评估师分别对录像结果进行正常和异常判定，其中异常主要指扭动阶段全身运动异常，并分为单调性全身运动异常和痉挛同步性全身运动异常。有多次全身运动记录时以最后一次评估为结果。
1.3 头颅MRI检查 取患儿生命体征平稳且校正胎龄37～48周时的头颅MRI检查结果。检查方法：在检查前30 min给予静脉注射苯巴比妥5 mg/kg以镇静，采用GE Signa HDxt 1.5T超导型MRI扫描仪进行检查，检查时患儿取仰卧位。检查序列包括T1WI、T2WI，检查结果由2名有经验的放射科医生进行审阅，异常的诊断标准为双侧苍白球对称性高信号改变而不伴有其他异常病变[10]。
1.4 运动发育结局判定 所有研究对象均于纠正年龄1周岁时在小儿康复科门诊进行神经运动发育学检查和评估。判定标准：(1)运动发育异常，包括脑瘫和运动发育迟缓。由本院康复科医师依据《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》[11]诊断为脑瘫；
经Peabody运动发育量表评估[12]，大运动和/或精细运动评分<80分，且临床排除脑瘫，则诊断为运动发育迟缓。(2)运动发育正常为Peabody运动发育量表的大运动和精细运动评分均≥80分。
1.5 统计学分析 应用SPSS 24.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示；
计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。采用四格表诊断试验评价法，通过敏感度、特异度、阳性和阴性预测值来评价全身运动评估和头颅MRI对重度黄疸患儿纠正年龄1周岁时运动发育结局的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 重度黄疸患儿的运动发育结局 183例重度黄疸患儿中，运动发育异常48例，包括运动发育结局为脑瘫18例(9.8%)、运动发育迟缓30例(16.4%)，运动发育正常135例(73.8%)。
2.2 全身运动评估结果及其预测价值 183例重度黄疸患儿中，全身运动评估正常38例(20.8%)；
全身运动评估异常(即扭动阶段全身运动异常)145例(79.2%)，其中单调性全身运动120例(82.8%)、痉挛同步性全身运动25例(17.2%)。扭动阶段全身运动异常预测重度黄疸患儿运动发育结局异常的灵敏度97.9%，特异度27.4%，阳性预测值32.4%，阴性预测值97.4%，见表1。痉挛同步性全身运动预测脑瘫的灵敏度72.2%，特异度92.7%，阳性预测值52.0%，阴性预测值96.8%，见表2。
表2 痉挛同步性全身运动对重度黄疸患儿发生脑瘫的预测价值(n)
2.3 头颅MRI检查结果及其预测价值 183例重度黄疸患儿中，正常者144例(78.7%)、异常者39例(21.3%)。头颅MRI预测重度黄疸患儿运动发育结局异常的灵敏度70.8%，特异度96.3%，阳性预测值87.2%，阴性预测值90.3%，见表3；
预测脑瘫的灵敏度100.0%，特异度87.3%，阳性预测值46.2%，阴性预测值100.0%，见表4。
表3 头颅MRI对重度黄疸患儿运动发育结局的预测价值(n)
表4 头颅MRI对重度黄疸患儿发生脑瘫的预测价值(n)
2.4 全身运动评估联合头颅MRI对重度黄疸患儿运动发育结局的预测价值 以全身运动评估和头颅MRI结果均异常作为联合检查阳性结果，全身运动评估和/或头颅MRI正常则为联合检查阴性结果。全身运动评估联合头颅MRI预测重度黄疸患儿运动发育结局异常的灵敏度68.8%，特异度99.3%，阳性预测值97.1%，阴性预测值89.9%，见表5。痉挛同步性全身运动联合头颅MRI对脑瘫预测灵敏度72.2%，特异度99.4%，阳性预测值92.9%，阴性预测值97.0%，见表6。预测重度黄疸患儿运动发育结局异常时，联合检查的特异度和阳性预测值均优于单纯全身运动评估(均P<0.05)，见表7；
预测重度黄疸患儿发生脑瘫时，联合检查的特异度和阳性预测值均优于单纯全身运动评估或头颅MRI(均P<0.05)，见表8。
表5 全身运动评估联合头颅MRI对重度黄疸患儿运动发育结局的预测价值(n)
表6 痉挛同步性全身运动联合头颅MRI对重度黄疸患儿发生脑瘫的预测价值(n)
表7 全身运动评估、头颅MRI及联合检查对重度黄疸患儿运动发育结局异常预测价值的比较
表8 全身运动评估、头颅MRI及联合检查对重度黄疸患儿发生脑瘫预测价值的比较
胆红素脑病是新生儿黄疸最主要且最严重的并发症，可导致永久性的中枢神经系统损害[13]。胆红素脑病的后遗症以运动发育异常为主，但胆红素脑病并发运动发育异常的早期临床表现不典型，易漏诊或延迟诊断，导致错过干预的最佳时期。因此，早期预测运动发育异常并进行干预十分重要。
在功能性评估方面，全身运动评估是一种有潜力的评估婴儿神经发育的新方法。Prechtl等[14]指出，全身运动评估可以直接反映出潜在的大脑异常情况，是一种早期预测新生儿及婴儿神经发育结局比较准确的方法。在我国，该方法于2004年由复旦大学附属儿科医院杨红教授引进，被用作识别伴有神经运动发育高危因素婴儿的远期运动发育结局的预测工具[15]。全身运动评估包括足月前、扭动运动(1～2月龄)、不安运动(3月龄)阶段，本研究中多为扭动阶段进行的评估。本研究结果显示，单用全身运动评估预测重度黄疸患儿运动发育结局时，灵敏度和阴性预测值高。这表明全身运动评估可较好地预测重度黄疸患儿纠正年龄1周岁时的运动发育结局；
同时也提示重度黄疸患儿出现全身运动评估异常时需引起重视，应加强监测随访。但是，全身运动评估的特异度和阳性预测值低，说明其可出现很多假阳性结果，考虑原因为重度黄疸患儿全身运动异常结果以单调性全身运动为主，而单调性全身运动后期可恢复正常，故早期可结合其他检查结果以提高诊断准确性。新生儿脑发育的可塑性强，随着年龄的增长，其全身运动评估结果可能会有改善，故对全身运动评估结果为单调性全身运动的患儿，应动态连续评估，若进展为痉挛同步性全身运动，则建议早期进行康复干预。痉挛同步性全身运动预测重度黄疸患儿发生脑瘫的特异度、阴性预测值均高于90%，但灵敏度偏低，存在一定的假阴性。这说明痉挛同步性全身运动能较为准确地预测重度黄疸患儿是否会进展为脑瘫，但结果阴性时仍需密切随访评估。
头颅MRI作为新生儿黄疸脑损伤的主要影像学辅助检查方式，急性胆红素脑损伤特征性表现通常为颅脑MRI的T1WI序列图像显示两侧苍白球对称性高信号，这也是与急性缺氧缺血性脑病的主要鉴别点[16]。毛健等[17]对重度黄疸新生儿进行研究，发现苍白球T1WI高信号者的总胆红素、非结合胆红素、血清总胆红素/血浆白蛋白比值等指标均高于苍白球信号正常者。刘刚等[18]对175例足月黄疸新生儿中最终诊断为慢性胆红素脑病的7例患儿随访1年，发现其头颅MRI均表现为急性期苍白球T1WI信号增高，生后1～6个月内出现T2WI信号增高。因此，头颅MRI双侧苍白球T1WI、T2WI对称性高信号改变与重度黄疸患儿运动发育结局密切相关。本研究中，头颅MRI预测重度黄疸患儿运动发育结局异常的特异度高，其阳性预测值和阴性预测值也都相对较高，唯一缺陷是灵敏度较低，这表明头颅MRI异常可以准确预测出异常运动结局者，但头颅MRI正常并不能完全排除运动发育异常,考虑与部分胆红素脑损伤患儿的MRI表现滞后有关。因此，对重度黄疸患儿初次头颅MRI检查正常者，应定期复查头颅MRI，结合其他检查进行全面评估。另外，本研究结果显示，头颅MRI预测重度黄疸患儿发生脑瘫的灵敏度和阴性预测值均达100.0%，表明头颅MRI正常可基本除外脑瘫结局。头颅MRI预测脑瘫的特异度和阳性预测值不高，原因可能为部分重度黄疸患儿不一定会进展为脑瘫，其头颅MRI异常表现有好转的可能。
本研究充分考虑了全身运动评估及头颅MRI的优点和不足，选择全身运动评估联合头颅MRI进行研究。结果显示，预测重度黄疸患儿运动发育结局异常时，联合检查的特异度和阳性预测值均优于单纯全身运动评估(均P<0.05)，这可能与头颅MRI预测运动发育结局异常的特异度高有关。全身运动评估无创、易操作，且可床旁完成，而头颅MRI检查要求镇静且离开病房，故对于重度黄疸患儿，可优先完善全身运动评估，对结果异常者，建议完善头颅MRI检查，将二者相结合可提高预测运动发育结局的准确性。预测重度黄疸患儿发生脑瘫时，联合检查的特异度和阳性预测值均优于单纯全身运动评估或头颅MRI(均P<0.05)。故对于严重黄疸患儿，头颅MRI异常及全身运动评估结果为痉挛同步性全身运动时，需高度警惕脑瘫可能。可见，两者的联合检查有助于在最早期筛查出运动发育异常患儿，并指导开展早期甚至超早期干预，降低重度黄疸患儿不良预后的发生率。而当全身运动评估及头颅MRI均正常时，预示患儿运动发育正常的概率较大，可以在很大程度上缓解家长的焦虑，并可避免过度治疗，节约医疗资源。而对于全身运动评估或头颅MRI单独一项阳性时，须密切关注随访复查。
综上所述，全身运动评估联合头颅MRI对重度黄疸患儿运动发育结局具有较高的预测价值。这为重度黄疸患儿运动发育异常的筛选提供了强有力的依据，对于降低胆红素脑病的致残率有积极的意义。今后可增加门诊随访样本量及延长随访时间来进一步研究。但脑发育受多种复杂因素影响,难以采用一种方法或技术准确预测是否遗留神经发育障碍。全身运动评估和头颅MRI评估的侧重点不同，相互不能取代，联合检测可相互补充，有利于临床医生更全面、更准确地预测患儿的发育结局。
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