徐 敏，王建伟
(1.江苏省第二中医院，江苏 南京 210009；
2.无锡市中医医院，江苏 无锡 214071)
脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍，胃肠是容易累及的主要器官之一，胃肠功能障碍进一步造成胃肠屏障的损伤和破坏，导致肠道细菌和毒素发生移位，造成肠源性感染，最终出现多系统器官功能衰竭(Multiple system organ failure，MSOF)[1]。胃肠道是MSOF的首发器官，一旦出现胃肠功能衰竭，则治疗难度倍增。因此，针对脓毒症患者，避免胃肠道功能障碍进一步进展为MSOF是治疗的关键。免疫稳态在脓毒症中具有重要的作用，辅助性T淋巴细胞(Helper T lymphocyte，Th)亚群，如Th1、Th2、Th17和Treg细胞的平衡在免疫稳态中起着决定性的作用[2-3]。既往研究多探讨Th1、Th2细胞间的平衡，对于Th17、Treg细胞在脓毒症中的应用研究甚少。大黄脐贴有活血化瘀、清热解毒等多种疗效[4]。本研究将脓毒症胃肠功能障碍患者分为对照组和观察组，分别采用中药大黄脐贴治疗和开塞露灌肠，观察两组胃肠功能评分以及肠鸣音改善情况，报告如下。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组：予患者开塞露治疗，患者取侧卧位，将开塞露插入患者肛门，挤入药品[2]。连续5 d为1个疗程，共4个疗程。
1.2.2 观察组：予患者中药大黄脐贴治疗。大黄脐贴组方包括火麻仁、生大黄、厚朴、枳实、芒硝、番泻叶、冰片，药物比例为3∶2∶2∶2∶1∶1∶1，将药物捣碎后加凡士林搅拌呈糊状，制成2 cm×2 cm×0.3 cm的脐贴，120 g/贴，敷于肚脐，8 h后取下，每日1次[3]。连续5 d为1个疗程，共4个疗程[4]。贴脐时应注意观察局部、全身反应，如果出现水疱、瘙痒等过敏症状，立即停止使用，及时进行处理；
脐贴应现用现配；
确保脐贴的牢固性，以免移位或脱落[3]。
1.3 观察指标
1.3.1 便秘症状及肠功能评分：对两组患者治疗前后便秘症状进行评分，包括排便次数、排便速度、粪便质量、粪便数量、排便艰难度、排便不畅感、腹胀感。对两组患者治疗前后肠功能进行评分，腹部胀气、肠鸣音降低为1分，腹部充分胀气、肠鸣音接近消失为2分，麻痹性肠梗阻、应激性溃疡性出血为3分[6]。
1.3.2 肠鸣音改善状况：每日听诊肠鸣音3 min，记录治疗后48、96 h及治疗后>96 h的肠鸣音改善情况，分为消失(0次/min)、减弱(1～3次/min)、正常(4～8次/min)、活跃(>9次/min)4个等级[6]。
1.3.3 炎症因子水平：采用酶联免疫法检测患者外周血IL-10、IL-17A水平。
1.3.4 免疫功能指标：采用流式细胞术检测两组患者外周血Treg/Th17。
1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；
计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前后便秘评分比较 见表1。两组患者治疗后各项便秘评分均低于治疗前，且观察组低于对照组(均P<0.05)。
2.2 两组患者治疗前后肠功能评分比较 见表2。两组患者治疗后肠功能评分均低于治疗前，且观察组低于对照组 (均P<0.05)。
表2 两组患者治疗前后肠功能评分比较(分)
2.3 两组患者肠鸣音改善状况比较 见表3。观察组肠鸣音总改善率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表3 两组患者肠鸣音改善状况比较[例(%)]
2.4 两组患者治疗前后外周血IL-10、IL-17A水平比较 见表4。治疗后，观察组IL-10水平高于对照组，IL-17A水平低于对照组,两组比较差异具有统计学意义(均P<0.05)。
2.5 两组患者治疗前后Treg/Th17水平比较 见表5。治疗后，观察组Treg/Th17水平高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表5 两组患者治疗前后Treg/Th17水平比较
脓毒症因感染起病，长期感染可造成胃肠道等多器官的功能障碍。脓毒症胃肠功能障碍关键病因为正气不足，气阴损伤，脏真受损，阳脱阴竭[7]。中医学并无脓毒症胃肠功能障碍病名，但中医学古籍中有脓毒症病理生理的相关记载。脓毒症胃肠功能障碍发病和疾病进展过程中病位深浅、虚实相兼、标本缓急不同，则医家的辨证论治有不同体会，有“三证三法”治疗原则，“肺与大肠相表里”的治疗理论，也有“四证四法”等[8-9]。脓毒症胃肠功能障碍的基本病机为气机逆乱、脾胃功能失调，本病治疗的关键在于调理中焦脾胃，固护胃气，结合临床辨证论治，方能有显著疗效。
本研究采用中药大黄脐贴治疗脓毒症胃肠功能障碍，大黄性寒，具有排毒疗毒、疏通血脉、清除瘀血的功效，可用于治疗肠胃疼痛、腹部胀痛、积食便秘、上消化道出血、排泄不畅等[9]。《医方集解》认为大黄苦寒峻猛。现代药理学研究发现大黄有抑菌、抗病毒、保护肝脏等作用。大黄不但可抑菌排毒，改善体内循环，还能保护胃肠黏膜，促进肠道蠕动[10]。大黄虽然苦寒峻猛，但是穴位贴敷外用，可减少部分不良反应。针对脓毒症胃肠功能障碍的患者，大黄可以促进胃肠蠕动，改善胃肠道内循环，调节肠道内环境，清除毒素，抑制细菌增殖[11]。综上所述，大黄可广泛应用于脓毒症胃肠功能障碍的临床治疗，且行之有效[12]。
以中医针灸学为理论基础，将穴位贴敷应用于脓毒症胃肠功能障碍的治疗，可取得较好的效果。穴位贴敷是将中药贴敷于相关穴位，从而对机体发挥治疗作用[13]。《厘正按摩要术》记载：“脐曰神网，可通五脏，是真气往来之门”；
《针灸穴名解》认为神阙穴是五脏六腑之本，十二经脉之根，为“先天之结蒂，又为后天之气舍”，因此穴位贴敷神阙可以对五脏发挥调节作用[14]。脐部皮肤薄弱敏感，静脉丛、神经丰富，具有敏感性高、渗透力强、吸收快的特点，且感受功能、传导功能较好[15]。中药敷脐疗法是常用的中医外治法，神阙穴可直接连接腹膜，血管较多，具有较强的渗透力，此处贴敷中药后，药效可透过皮肤吸收，逐渐扩散全身，可促进胃肠道蠕动，改善便秘[15-16]。
中药大黄脐贴方中生大黄具有清热祛火、除湿降燥、止血的作用，厚朴、枳实燥湿消痰，主治腹胀，可助排气，促进肠胃蠕动；
芒硝可润燥软坚、泻下通便；
番泻叶有泄热导滞、润肠之效；
冰片能促进药物渗透[17]。诸药合用，共奏行气化湿、润肠通便的功效，从而有效缓解便秘症状，改善胃肠功能。便秘患者因为胃肠蠕动功能下降，常出现肠鸣。现代药理研究显示[18]，大黄脐贴中生大黄可促进大肠蠕动，抑制肠道内水分吸收；
枳实含有二氢黄酮类、挥发油类成分，其在促胃动力方面可发挥重要作用；
火麻仁可刺激肠黏膜，促进肠道蠕动，减少大肠吸收水分，且具有较高的安全性。观察组肠鸣音总改善率达90.90%，明显高于对照组的63.63%，进一步证实中药大黄脐贴可改善胃肠功能。脓毒症是由细菌等病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应综合征，IL-10与IL-17A在脓毒症的发病过程发挥重要作用[19-22]。IL-10调节细胞的生长与分化，参与炎症反应和免疫反应，是公认的炎症与免疫抑制因子[23-26]。IL-17A是一种主要由活化的T细胞产生的致炎细胞因子，可引发炎症反应[27]。观察组经治疗后IL-10与IL-17A水平明显降低且低于对照组，一方面是由于生大黄清湿热、泻火、凉血，可增加胃肠黏膜血流灌注，减少炎性渗出，另一方面可能与大黄调节免疫功能有关[28]。此外，李喆等[29]研究显示，大黄游离蒽醌通过保护上皮细胞，促进免疫球蛋白增殖，调节肠淋巴特异性免疫功能，从而增加肠道局部免疫功能，改善炎症，提升疗效。
综上所述，中药大黄脐贴治疗脓毒症胃肠功能障碍疗效良好，其机制可能与调控机体Treg/Th17平衡有关。
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