王立群 张红英 宁宁 陈佳丽 周宗科 廖霞 李佩芳 李晔
随着全球人口老龄化加剧、人类预期寿命延长，骨关节疾病的发病人数不断增加［1］，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）、全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为现阶段临床上治疗终末期髋/膝关节疾病较为有效的方法［2］，通过植入人工关节替代病变的关节，从而有效缓解疼痛、改善关节功能［3］。越来越多的病人接受THA/TKA，国内数据显示，THA 和TKA 数量以25%～30%逐年递增［4］，2018年近70万例［5］。
然而，人工THA/TKA 手术创伤大，术中血管静脉壁损伤，再加上病人术前卧床时间长、术中制动、术后活动量下降等原因，术后发生深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的风险较高，DVT 成为病人最常见、最严重的并发症之一［6-8］。据报道在无预防措施的情况下，欧洲和北美地区THA/TKA术后DVT的发生率为48%～84%［9-10］；
我国邱贵兴等研究显示THA/TKA 术后DVT 发生率为30.8%～47.1%［11-12］。目前，临床多主张采取适当的预防措施降低DVT发生风险，其中间歇性充气加压装置与足底静脉泵是THA/TKA 术后两种最常用的机械预防措施。但关于间歇性充气加压装置与足底静脉泵预防DVT 的比较研究较少，国内外缺乏“0.2 s”瞬时脉冲足底静脉泵的相关研究报道，其临床效果尚不明确。基于此，本研究通过比较瞬时脉冲足底静脉泵与间歇性充气加压装置在THA/TKA 术后预防DVT 的效果差异，探讨瞬时脉冲足底静脉泵预防DVT 的效果，为临床决策提供依据。
一、纳入标准和排除标准
纳入标准：①年龄为40～85 岁；
②诊断为髋、膝关节骨关节炎或类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死的病人；
③行单侧THA/TKA 病人；
④病人血液检查、心电图、胸片等检查排除手术禁忌者；
⑤双下肢彩超结果无慢性血管疾病及DVT阴性；
⑥病人及家属同意参与本研究，且病人自主签署研究知情同意书。排除标准：①患有充血性心力衰竭、不稳定性高血压者；
②已诊断有DVT、肺栓塞、血栓性静脉炎、周围神经病变者；
③病人下肢或足部已存在病变，如坏疽、严重畸形、皮炎及近期皮肤移植者等；
④有精神方面问题，言语及认知障碍等不能交流的病人。
二、一般资料
选取2019年11月至2020年8月，在我院关节外科拟行THA/TKA 的病人210 例，其中，女149 例，男61例；
年龄为（62.61±9.36）岁（40～85岁）。两组病人基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。
表1 两组病人基本资料比较
三、治疗方法
两组病人的手术均由同一医疗团队完成。手术均采用全身麻醉，THA 采用后外侧切口，然后植入生物型非骨水泥固定假体。TKA 采用前正中切口，植入的假体均使用膝关节后稳定固定平台假体，使用骨水泥固定。以上两类手术在实施的过程中均不使用止血带，不放置引流管和尿管，同时采用限制性输液策略。两组病人手术结束返回病房后，除机械预防DVT 的措施不同外，均采用相同的基本预防、药物预防（术后8 h）和围手术期护理措施。
观察组机械预防措施：病人术后返回病房后，由1 名经过培训的护士为其安置瞬时脉冲足底静脉泵，参数设置：压力设为130 mmHg，持续3 s，间隔20 s，持续使用6 h。对照组机械预防措施：由1名经过培训的护士为其安置间歇充气加压装置，THA术后患肢和健肢均使用小腿套，TKA 术后使用足套（患肢）+小腿套（健肢），参数设置：压力在足踝部、小腿部分别为45 mmHg 和35 mmHg［13］，持续3 s，间隔15 s，持续使用18 h。
四、观测指标
①术后第1天、术后2周采用双下肢静脉彩色超声多普勒检查下肢DVT发生情况，对比两组病人的DVT发生率。②术后第1天，对比两组病人的D-二聚体、C-反应蛋白（CRP）及白细胞介素-6（IL-6）水平差异；
③术后第1天、第2天和术后2周，测量病人患侧肢体周径，比较两组病人患侧肢体肿胀情况；
④机械预防DVT结束后，采用自行设计的问卷调查比较两组病人的舒适度情况。问卷共9 个条目，包括病人对治疗仪的声音、压力、材质的感受评价，及对病人睡眠、活动方面的影响的舒适度评价。选用Likert 5 级得分法，即“一点也不”“有一点”“中度”“相当”“非常”，分别取值5、4、3、2、1 分。⑤观察两组病人住院时间。
五、统计学分析
数据使用Excel 软件双人录入方式，SPSS 20.0统计软件（IBM 公司，美国）进行统计分析。本研究中涉及的相关计量资料采用均数±标准差（）、中位数、四分位间距M（P25，P75）表示；
对于所收集的相关计数资料用构成比（%）、频数进行描述。两组病人基本资料、疾病相关资料及住院时间的比较采用卡方检验、秩和检验、独立样本t检验；
DVT 发生率采用卡方检验。两组病人的D-二聚体、CRP、IL-6水平数据、病人舒适度情况采用Mann-Whiney 秩和检验；
两组病人术前、术后第1天、术后第2天、术后2 周患肢周径的比较采用重复测量数据的方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
一、两组病人手术后DVT发生情况比较
本研究观察组病人发生近端DVT 2例（1.90%）、肌间静脉血栓6 例（5.71%），共计发生DVT 8 例，总发生率为7.62%；
对照组病人发生远端DVT 3 例（2.86%）、肌间静脉血栓9 例（8.57%），共计发生DVT 12例，总发生率为11.43%。观察组与对照组的近端DVT 发生率、远端DVT 发生率、肌间静脉血栓发生率及DVT 总发生率均无统计学差异（P＞0.05，表2）。
表2 两组病人手术后深静脉血栓发生情况比较［例（%）］
二、两组病人手术后凝血指标、炎性指标比较
两组病人手术后第1 天的D-二聚体、CRP 和IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表3）。
表3 两组病人手术后第1 天凝血指标、炎性指标比较［M（P25，P75）］
三、两组病人手术后患侧肢体肿胀情况比较
患侧髌骨上缘10 cm肿胀情况，经重复测量方差分析：时间效应可以显著影响患肢髌骨上缘10 cm周径的变化（F=41.312，P=0.001），表明患肢髌骨上缘10 cm 周径随着时间的变化出现显著变化；
组别不能显著影响患肢髌骨上缘10 cm 周径的变化（F=0.003，P=0.958），表明两组病人患肢髌骨上缘10 cm周径无明显差异；
时间和组别之间无交互效应（F=1.498，P=0.216），表明不同时间患肢髌骨上缘10 cm周径不受组别的影响。
患侧髌骨下缘10 cm 肿胀情况，经重复测量方差分析：时间效应可以显著影响患肢髌骨下缘10 cm周径的变化（F=33.820，P=0.001），表明患肢髌骨下缘10 cm 周径随着时间的变化出现显著变化；
组别不能显著影响患肢髌骨下缘10 cm 周径的变化（F=0.415，P=0.520），表明两组病人患肢髌骨下缘10 cm周径无明显差异；
时间和组别之间无交互效应（F=1.359，P=0.256），表明不同时间患肢髌骨下缘10 cm周径不受组别的影响。见表4。
表4 两组病人术后患侧肢体肿胀情况比较（±s，cm）
表4 两组病人术后患侧肢体肿胀情况比较（±s，cm）
组别观察组对照组例数105 105髌骨上缘10 cm术前42.197±4.273 42.116±4.434 F 时点=41.312，P 时点=0.001；
F 组别=0.003，P 组别=0.958；
F 组别×时点=1.498，P 组别×时点=0.216术后第1天42.690±4.233 42.673±4.382术后第2天42.897±4.286 42.952±4.411术后2周42.465±4.118 42.445±4.540术后第1天34.123±2.967 33.838±3.175术后第2天34.263±2.997 34.085±3.196术后2周34.082±2.985 33.790±3.268统计值-髌骨下缘10 cm术前33.857±2.949 33.515±3.242 F 时点=33.820，P 时点=0.001；
F 组别=0.415，P 组别=0.520；
F 组别×时点=1.359，P 组别×时点=0.256
四、两组病人的舒适度比较
两组病人舒适度评分，在肢体感觉紧绷、肢体发热、肢体出汗、皮肤发痒、影响活动、影响休息和睡眠6 个条目方面，差异有统计学意义（P＜0.05，表5）；
在受仪器声音影响、肢体感觉麻木、加重伤口疼痛3 个条目方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组病人舒适度评分总分［45（43，45）］高于对照组舒适度评分总分［39（37，41）］，两组总分差异有统计学意义（Z=-10.065，P＜0.001）。
表5 两组病人的舒适度比较（一点也不/有一点/中度/相当/非常，例）
观察组住院时间为（5.10±1.40）d，对照组为（5.09±1.23）d，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
一、预防下肢DVT机制
上世纪八十年代初期，Gardner等［14］提出人体足底静脉丛如同一个生理性血泵，并提出可用于预防下肢静脉血栓的设想。1989年，足底静脉泵被研发生产应用于临床。Fordyce 等［15］证实了足底静脉泵能与正常行走一样有效地维持下肢静脉血液循环。此后，足底静脉泵被广泛用于术后静脉血栓预防。足底静脉泵通过气压快速冲击足底，促使血液从足底静脉丛内快速回流入下肢深静脉，加速下肢血液循环，减轻下肢血液瘀滞，同时可增加血管内皮细胞纤维蛋白溶解系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶酶活性，产生抗凝作用，达到预防DVT形成和消除肿胀的目的［16-17］。足底静脉泵仅对足部包裹，较间歇充气加压装置更容易穿戴，对于腿部皮肤存在问题的病人可考虑采用足底静脉泵，具有方便、使用范围广的特点。足底静脉泵的充气时间为0.4～0.7 s，压力可达120～160 mmHg，间隔时间20 s，持续1～3 s［17-18］，能够使股静脉容积增加（20.3±27.2）mL/min，腘静脉的峰值静脉速度增加250%，从而减少小腿DVT 的形成［18］。
二、使用时间选择
本研究间歇充气加压装置的使用时长根据《ACCP循证临床实践指南（第九版）》中推荐使用时间为每天18 h［7］，瞬时脉冲足底静脉泵使用时长根据足底静脉泵的相关研究显示每天连续使用4 h能够降低下肢DVT 发生率，与每天使用24 h 无明显差异［19-21］，结合临床专家意见，确定为在采用药物预防之前的6 h 内使用瞬时脉冲足底静脉泵预防DVT。
三、预防DVT疗效比较
本研究结果显示，观察组术后第1 天DVT 发生率为5.71%，术后2 周DVT 发生率为6.67%，总体DVT 发生率为7.62%，多为远端肌间静脉血栓，与Pour等［22］研究结果相似。足底静脉泵预防THA/TKA术后DVT发生率的范围在1.6%～13.16%［23-25］。对照组术后第1 天、术后2 周DVT 发生率均为9.52%，总体DVT 发生率为11.43%，多为远端肌间静脉血栓，与谢锦伟等［26］研究结果相似。由于存在随机误差，本研究观察组发生2 例近端DVT，对照组发生3 例远端DVT，DVT 发生差异均无统计学意义（P＞0.05），因此在进一步的研究中，应加大样本数量，以减少随机误差的影响。间歇充气加压装置预防THA/TKA 术后DVT 发生率研究报道不一，范围在1.3%～22.8%［27-29］。可能与纳入研究对象、手术技术及具体DVT预防方法存在差异有关。
本研究发现，THA/TKA术后每天连续6 h 使用瞬时脉冲足底静脉泵预防DVT 的效果与每天连续18 h 使用间歇充气加压装置的效果相似。分析原因，可能与瞬时脉冲足底静脉泵产生“0.2 s”瞬时脉冲，压力达130 mmHg，对足底静脉丛进行刺激，促使该部位及下肢血液高速回流形成湍流，进而冲刷静脉瓣膜后方，促进静脉回流有关，同时与增加血管内皮细胞纤维蛋白溶解系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶酶活性，以促使抗凝作用的发生，由此减少DVT 发生风险有关［17］。这可能与我们应用加速康复理念，针对所有关节置换病人均采取基本预防、药物预防与机械预防相结合的方式，短时间应用足底静脉泵，有利于病人睡眠和休息，增加术侧肢体活动，从而降低DVT发生率有关［30］。
综上所述，人工关节置换术后应用瞬时脉冲足底静脉泵预防THA/TKA 术后DVT 的效果与间歇充气加压装置相似，可有效降低DVT发生率。同时，相较于间歇充气加压装置，瞬时脉冲足底静脉泵预防DVT的时间成本低，使用舒适度更高，值得临床推广。
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