尤晓欣 指 导 苏肇家 裴 建
上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)
尿失禁(urinary incontinence，UI)是指尿液从尿道口不自主流出的一种尿控失常状况[1]。女性进入围绝经期后，由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素分泌减少，与雌激素相关的靶器官功能下降，其中包括下尿路功能失调，从而出现尿频、尿急，甚至尿失禁[2]。尿失禁的发生严重影响了中老年女性的身心健康和生活质量[3- 7]。
目前西医治疗围绝经期女性尿失禁的主要措施为药物治疗。根据不同的尿失禁类型，治疗上使用雌激素、抗胆碱能药物或肾上腺素受体激动剂等，并配合膀胱训练法、盆底肌锻炼法、电磁刺激法等。中医中药和针灸疗法在治疗围绝经期女性尿失禁方面也取得了一定的临床疗效[8- 13]。陆氏针灸是由陆瘦燕和朱汝功两位老先生共同创立的。作为我国针灸学术界的一大流派,具有较为完整的学术思想理论体系和独特的临床诊疗特色[14]。陆氏针灸流派的学术思想和诊疗特色包含了六个方面：研究阐发经络、腧穴理论,以此作为辨证论治的主体，运用经络理论指导临床[15-16]；
全面切诊,整体治疗,注重肾气和胃气对人体的影响[17]；
权衡缓急,处方配穴有常有变[18]；
重视爪切,善施行气、补泻手法[19]；
针法与灸法并重，针药并用,进行综合治疗[20]；
习用毫针,提倡温针、伏针、伏灸[21]。苏肇家师从陆瘦燕先生，为陆瘦燕20世纪50年代入室弟子,继承了陆老的学术思想和诊疗技术,其运用陆氏针灸疗法治疗围绝经期女性尿失禁，积累了较为丰富的临床经验，现予以总结。
围绝经期女性尿失禁可归属于中医学“遗溺”“小便不禁”范畴。女性进入围绝经期后先天肾气渐衰，任脉虚，太冲脉衰，天癸将竭，导致机体阴阳失衡，出现一系列脏腑功能紊乱的症候，包括脾虚升举乏力，中气下陷，可致盆底肌肉松弛，无以制摄尿液；
肾精渐弱，肾气不振，气化异常，固摄无权，使膀胱开合失常；
三焦不利，气机升降失司，尿液固摄失常而发小便不禁等。故本病属于本虚之证，病位在膀胱，与肾、三焦关系密切。正常状态下无遗尿，每当咳嗽、喷嚏时，膀胱为下陷之气所迫，迫尿溺出，此乃以“气虚”证候为主，盖因气虚失固，肾气不足，固摄乏力，致膀胱司开合功能减弱，更肺虚则升宣失职而发；
每当有尿意时，常不及如厕，尿液先出之症，此乃以“阳虚” 证候为主，盖因寒主收引，肾之阳虚，温煦乏力，膀胱虚寒，气化失常，脾虚升举无力所致。
1.辨证分型
目前接诊的患者中，以体态丰盈的中老年女性居多。此类女性阴湿偏盛、阳气不足，根据临床表现，主要可分属肺肾气虚和脾肾阳虚两种证型。除主症外，肺肾气虚型患者可见咳嗽少痰或干咳、气短乏力等症，舌质淡，苔薄白或腻，脉沉细；
脾肾阳虚型患者可见畏寒怕冷、倦怠乏力、大便溏薄等症，舌淡胖或边有齿痕，苔薄白或腻，脉沉滑或濡。
2.辨证治疗
陆氏针灸根据“标本根结”的规律选经取穴，给予治疗[22]。针灸治疗主要作用于经气，通过调整经络元气以恢复气血、调理脏腑虚实。十二经络的元气均出自四肢末端，向躯干内脏渐行渐深、渐行渐大，即十二经脉“本部”、足六经脉“根部”在四肢肘膝关节及以下部位，而“标”“结”散布、聚集在头面、胸、腹和背。“标”“结”在表，是经络循行的所归之处，能反映经络循行和经气流动输注的状态；
“本”“根”在里，是经络循行的所出之处，对于经气流动输注起决定性作用。故治疗时强调 “上病下治，下病上治”的远端取穴和背俞穴的运用，以疏通经气、调理脏腑。故治疗本病宜取任脉、督脉、足太阳膀胱经和足太阴脾经诸经经穴。主穴选用百会、中极、阴陵泉、三阴交、肾俞、膀胱俞；
其中百会升提中气，中极与膀胱俞为俞募相配，直接作用于膀胱腑，调节膀胱之元气，阴陵泉、三阴交、肾俞调补脾肾、通利三焦。肺肾气虚型加肺俞、膏肓、关元，助气固摄；
脾肾阳虚型加足三里、脾俞、气海，补元益肾。
此外，围绝经期女性易出现烦躁、易怒、焦虑、失眠等症状，主要由于脏腑经络气机的升降出入失常，而致“气滞”“气郁”“气陷”等。因此，在治疗过程中除“补虚”外，还应重视气机的调畅。根据“标本根结”理论，可选取合谷、太冲、支沟、阳陵泉两对对穴以开四关理气。
3.操作特色
“重视爪切，善施行气、补泻手法”是陆氏针灸的诊疗特色之一。围绝经期女性尿失禁施治过程中诸穴均以爪切法进针。陆氏针灸认为，爪切法不仅可固定穴位、宣散气血，还可转移患者注意力，减轻针刺疼痛感，防止刺伤血管、脏器[19]。治疗时，患者取仰卧位，百合、阴陵泉、足三里、气海、关元常规针刺；
针刺中极时，针尖稍向下斜刺，得气以针感向阴部放散为度，再施提插补法；
针刺三阴交穴时，针尖稍向上斜刺，得气后施以迎随补法。诸穴位留针20 min 后，患者再取俯卧位，肺俞、膏肓、脾俞、肾俞、膀胱俞常规针刺，得气后留针15 min。
陆氏针灸推崇温针，认为温针不同于艾灸，使用时艾炷不宜过大过多，只取如枣核大小艾绒一壮置于针尾,待其燃尽后,以温热之力加强针力[19]。留针过程中，陆氏针灸常选取中极、气海、关元、足三里、脾俞、肾俞加予温针，以增强调补之功。同时，陆氏针灸也强调“针法与灸法并重”[20]，脾肾阳虚型患者可予隔姜灸气海，每次三壮，以灸至局部温热、灸处稍有红晕为度，加强生发阳气之效。
柴某，女，53岁，2019年7月30日初诊。因“小便失禁2年余”就诊。两年前患者无明显诱因下出现有尿意时小便不能自控，偶有咳嗽、喷嚏时漏尿，伴尿频、尿急感，曾于外院就诊，查尿常规、膀胱及子宫附件超声未见明显异常。经口服中药、康复训练等治疗，症情缓解不明显。否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。婚育史：已婚已育，1- 0- 0- 1，育有1女，顺产。49岁绝经。无外伤及手术史。刻下：有尿意时小便自行漏出，偶有咳嗽、打喷嚏时漏尿量较少，伴尿频、尿急、尿后不尽，腰酸、易困乏，胃纳一般，夜尿二三次，大便调，夜寐欠安。舌质淡，苔薄白腻，脉细。西医诊断：尿失禁。中医诊断：遗溺，辨证：脾肾阳虚。治拟健脾益肾、补气固摄。取穴：百会、关元、中极、三阴交、足三里、脾俞、肾俞、膀胱俞。诸穴常规针刺，得气后，关元予以温针，诸穴均留针20 min。3日后复诊，患者尿失禁尚存，腰酸明显，排便无力、困难，加大横、照海、支沟、次髎，针刺守法续治2次。至第四次来诊时，患者咳嗽或喷嚏时尿液已无漏出，尿频、尿急及尿后不尽感仍明显，无尿痛，大便正常，夜尿一二次，去大横、照海、支沟、关元，加气海温针，余治同前。五诊，患者尿失禁症状好转，心烦失眠，加神门、太溪，余治同前。六诊，患者仍有尿后不尽，余症平，针刺守法续治2次。八诊，患者偶有尿意时少量溺出，余症已缓解，再巩固治疗2次，已痊愈。
按：该例患者兼症较多，根据其临床症状，结合舌脉诊，辨证为脾肾阳虚。《素问·痹论》载：“淫气遗溺，痹聚在肾。”《医学心悟·小便不禁》载：“中气虚则不能统摄以致遗溺。”故本患者应从脾肾论治，逐一治疗主症、随症，加减治疗兼症。首诊取百会、关元、中极、三阴交、足三里、脾俞、肾俞、膀胱俞，先予百会升提中气，关元、中极、膀胱俞益气固摄，足三里、三阴交、脾俞、肾俞健脾补肾，改善漏尿症状为主，3次治疗后症状以尿频、尿后淋沥不尽为主，故再加气海，以加强培补阳气之功，续治4次后主症基本已缓解。尿失禁是极易复发的，劳累、感染、情绪波动等因素均会引起病情的反复。因此，在治疗过程中也应加减配穴治疗兼症，标本同治。
围绝经经期女性尿失禁的病因复杂，发病机制仍尚未完全明确[23]，对其治疗效果也有一定的影响，长期服用西药会产生一定的副作用，各类康复疗法患者往往不能持之以恒，陆氏针灸疗法疗效确切，可予以推广应用。
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