杨丽霞，徐 玲，秦 玉，袁 洋，陈光明
（江苏省盐城市中医院，江苏 盐城 224000）
腹泻病是一组由多病原、多因素引起的消化道疾病，主要以大便次数增多和大便性状改变为特点。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月至2岁婴幼儿易患此病，易造成小儿营养不良、生长发育障碍等疾病［1］。迁延性腹泻病程为2周至2个月，慢性腹泻病程2个月以上，病程2周以上的统称为慢性迁延性腹泻。腹泻属于中医“泄泻”、“注下”、“飧泄”等范畴，慢性迁延性腹泻属于中医“久泄”范畴。李志山教授为江苏省名老中医药专家学术经验指导老师，硕士研究生导师，从事儿科临床、科研、教学40余年，擅长中西医结合治疗儿科急危重症及各种疑难杂症，治疗小儿慢性迁延性腹泻经验丰富，现报道如下。
李志山教授认为小儿久泄主要因为家长喂养不当、饮食失节，或急性腹泻失治误治，或长期不合理的使用抗生素，或长期使用大量苦寒药物损伤脾胃，或久病失治，或病后失调，脾胃受损，运化失职，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而成脾虚泄泻。小儿脾常不足，肾常虚，加之长期腹泻，极易损伤脾肾，造成脾肾亏虚，正气亏耗。而这又是反复外感，伤食的基础，外感伤食又可使腹泻骤然加剧。因此，临床上往往形成腹泻迁延日久、寒热错杂，虚实并见等错综复杂的病理特点，然而脾肾亏虚是其本［2］。
《症因脉治·内伤泄泻》谓：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症。”《景岳全书·泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”
脾的生理功能主要为脾主运化。运：动也，转也，行也，行之不息也。脾主运化指脾将水谷化为精微，再通过脾的传输和散精功能，将水谷精微“灌溉四旁”和布散全身。《素问·经脉别论》谓：“食气入胃，散精于肝……浊气归心，淫精于脉”和“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·厥论》谓：“脾主为胃行其津液者也。”李中梓在《医宗必读》谓：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”说明饮食中营养物质的吸收，全赖于脾的运化功能。脾运化功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够的养料，使脏腑、经络、四肢百骸，筋肉皮毛等组织得到充分的营养。脾的另外一个生理功能为脾主升清，“升”指上升，是脾气的运动特点，“清”指水谷精微。“升清”指水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。故“脾以升为健”。《素问·阴阳应象大论》谓：“清气在下，则生飧泄。”
小儿生理特点“脾常不足”，其有两方面涵义。一是绝对不足，《小儿药证直诀·变蒸》谓：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”脾胃发育未全，功能未健，“行”和“气”相对于成人不足，而且年龄越小，越不足；
二是相对不足，小儿处于生长发育阶段，除了需要维持机体的正常生理活动外，还要保证生长发育所必须的营养物质，所以对脾胃功能的需求比成人更为迫切。所以小儿的健康发育生长，与脾的运化功能有着十分密切的联系。
《幼幼集成·泄泻证治》曰：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化，而为气血以行荣卫。”《活幼口议·卷十六·议吐泻详证六法所治》曰：“脾不和即胃不生，荣不足即气不正，胃乃脾家之本，荣乃卫室之根，根本坚固，百虚不作，表里充实，诸邪不入。”所以治疗腹泻的根本在于运脾，恢复脾的运化功能，李师遵从江育仁老师的观点，即脾健不在补而贵在运。所以李师在治疗腹泻时结合脾的生理特点主运化和小儿脾常不足的特点，以运脾为根本，脾运则湿化谷消泄泻止，进而可以充肾。李师在治疗小儿脾虚泄泻时常用七味白术散加苍术、炮姜碳。七味白术散为儿科鼻祖钱乙所制，“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，……不论阴阳虚实，并宜服”。李师认为本方较参苓白术散多芳化，升阳、致津之功效，更増强了运化的功能。古人云：“凡欲补脾，则用白术；
凡欲运脾，则用苍术。” “白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。”加用苍术进一步加强运脾之功效。李师认为“吐下之余，定无完气”，腹泻日久必有不同程度的脾阳受损，而脾健之功在脾阳，所以腹泻日久李师会使用炮姜碳温补脾阳。
《素问·阴阳应象大论》 说“湿盛则濡泄”，《医宗必读》说“无湿不成泻”，《杂病源流犀烛·泄泻源流》说“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也”。说明湿是泄泻的主要病理因素，古人有“泄泻不利小便，非其治也”，所以李师认为治疗腹泻的另一个关键是抓住“利”字，古人治泄九法中有“淡渗、燥脾””之法，“淡渗”使湿从小便而去，利小便所以实大便也，使用此法如“劳人治涝，导其下流，虽处卑监，不忧巨浸”，常用药物如茯苓、泽泻等，使用此类药物需要注意是否有阴伤，如津液损伤严重时，慎用此药，“燥脾”，“泻皆成于土湿，仓禀得治，水谷善分”，使用芳香化湿燥湿醒脾之品恢复仓禀运化功能，则泄泻止，李师常用藿香、佩兰、苍术、白术之类药物。
李师认为“久泻”者主要以脾气虚和脾肾阳虚两种证型为多。脾气虚的主要表现为大便稀溏，食后作泻，挟有不消化物或奶瓣，色清或黄绿相兼，纳少，腹胀，面黄神萎，形态消瘦，舌质淡红苔薄白或薄白腻。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》谓：“脾虚泻者，多因脾不健运，故每逢食后作泻，腹满不渴，精神短少，面黄懒食、肌肉消瘦也。”脾肾阳虚主要表现为大便清稀，完谷不化，五更泄泻，面白无华，精神萎靡，形寒肢冷，甚至脱肛，睡时露睛等为脾肾阳虚，舌淡白。李师认为“久泄”必有不同程度的脾阳损伤，《金匮要略心典》谓“吐下之余，定无完气”，钱乙有“脾主困”，《素问·阴阳应象大论》谓“湿盛则濡泄”，所以说腹泻必有湿，“无湿不成泻”，而湿为阴邪易伤阳气，所以久泄必有脾阳损伤，即时临床上未出现脾阳损伤的表现，李师也喜加用炮姜碳等温补脾阳药物，而起到未病先防的作用来顾护脾阳。脾阳为脾中阳气，具有温煦、推动、气化、固摄的作用，脾的运化功能是以脾的阳气为主，脾阳不足则脾的运化升清功能受损，运化水谷和水湿功能下降，精微不布则生泄泻，故脾健在于脾阳。《临证指南医案》谓“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”，《内经》谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，李师认为小儿纯阳之体，以阳气为本，无病者调护正气，有病时则以“固养元阳”为主［2］。临床有脾阳损伤的常用补益脾阳李师常用温性药物如：肉豆蔻、炮姜等，但要注意虽然阳气不足，但不宜过用温燥之品，如桂附之类多用，则可迅速出现舌红苔黄、其他情况如故的本寒标热证，此因小儿稚阴稚阳，易寒易热故也［2］。腹泻日久，则易在脾阳不足的基础上出现肾阳不足，肾主二便，封藏之本，虽为水脏，真阳寓焉，少火生气，火为土母，所以古人有“脾虚必补肾”之说，李师认为临床见五更泻仅此一症便能说明为肾虚，因小儿腰膝酸软等症状不能自诉，治疗需补益肾阳，李师常用四神丸之类［2］。
《医宗必读》谓：“注泻日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须以涩剂，久则变化不愆，揆度合节，所谓滑者涩之是也。”李师认为久泻应适时使用收涩药，无明确邪实的病人，辨证使用1～2剂药后适时使用收涩药，往往能取得事半功倍的效果，但应注意是否夹有“寒、热、痰、食”等，恐出现“炉烟虽息，灰中有火”。
李师认为久泻的根本为脾阳虚，日久则肾阳虚，夹有热象时不可恣用寒凉，即使有热，亦应在扶阳温运的基础上使用清热之品，无明显热象者不可恣用寒凉之品。“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”小儿久泻，“非热即寒”，使用寒凉之品应慎之又慎，兼有外感、积滞、暑湿等实邪时，应处理好标本的关系，非用不可时，要注意顾护脾肾，不可图一时之快而造成邪祛正伤，正越虚而病越难愈［2］。
李师认为治疗小儿久泻时要注意守方，小儿久泻为正虚，使其获愈非一日之功，切不可一方不愈就改辕易辙，只要辨证正确应守原方，不效者击鼓再进。一般3～5剂多可获效。即使有一些兼证，在主法主方的基础上稍作加减即可。另外小儿久泻，应适当节制饮食，婴儿在延长乳食间隔时间的基础上酌减每次乳食量，一般喂至7～8成饱。这样既可减轻脾胃的负担，又有利于消化功能的恢复，不至于导致小儿营养不良，待运化功能好转后逐渐增加奶量。
陈某，女，7个月。腹泻4个月，时轻时重，重时日行10余次，屡服西药益生菌、蒙脱石散等，亦服过中药疗效不显。就诊时日间行大便7次左右，夜间2～3次，稀水样，夹有奶片，色黄绿相兼，量中等。形体消瘦，面色萎黄，时有哭闹，纳少，舌质淡红苔薄白。虑其脾虚失运，日久脾阳受损，脾虚及肾，拟七味白术散（用煨葛根）加补骨脂5g、肉豆蔻4g、炮姜炭2g、焦查曲各10g。服2剂后大便呈糊状，日行3次，夜间无便。按原方再服2剂，大便成形，胃纳增加。
吴某，男，16岁，腹泻半年。半年来大便溏，粘液较多，夹有不消化食物，时轻时重，脐周疼痛，喜揉喜按，痛即泻，多则日行3～4次，少则1日2～3次，在外院就诊先后予以“双歧杆菌四联活菌片、醒脾养儿颗粒”等治疗未效，近来五更有泻，形寒肢冷，面色晄白，精神萎，纳少，舌淡红苔厚腻，拟运脾温肾调气法。药用太子参10g，茯苓10g，炒白术10g，甘草10g，炒山药10g，苍术10g，藿香10g，煨木香5g，焦三仙各10g，厚朴5g，大腹皮10g，泽泻10g，炮姜5g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，乌药10g，炒白芍10g。5剂，水煎服，每日1剂。二诊，大便渐调，日2次，烂便，腹痛不显，面色、精神好转，畏寒好转，饮食渐增，舌质淡红，苔薄黄，继续拟健脾温肾，原方去泽泻、大腹皮、炒白芍，加煅龙牡各30g、赤石脂10g，7剂，水煎服，每日1剂。服药后症状消失。
按：脾虚失运则患儿出现大便溏，夹有不消化食物，粘液较多为腹泻时间较长，肠粘膜受损导致，腹泻日久伤及阳气，则出现脾肾阳虚，温煦气化功能失常，表现为神萎，形寒肢冷，面色㿠白，脐周疼痛，喜揉喜按，五更有泻。处方以七味白术散加苍术健脾运脾醒脾，恢复脾的运化功能，炮姜温补脾阳，补骨脂、肉豆蔻取四神丸组成中的两味药温脾肾阳气，大腹皮、泽泻利湿，利小便而实大便，厚朴、乌药温中行气止痛，舌苔厚腻，有积食表现，加用焦三仙各10g、厚朴5g消食导滞，使邪去正安，另外白芍配伍甘草酸甘化阴，顾护阴液，使用利湿药物不至于伤及阴液。
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