谢瑞娟，邓赟，刘涓，杨楠，张堃
(河北大学附属医院，河北 保定 071000)
脑卒中是临床上常见病、多发病，具有高发病率、高病死率、高致残率的特点。脑卒中后的高致残率，严重影响患者的生活质量[1]。脑卒中后有55%～75%患者会遗留肢体功能障碍，而手功能障碍占80%以上，只有30%患者能实现手功能的完全恢复，且在65%～68%脑卒中伴上肢功能障碍患者中，37%患者因感觉功能受损而使运动控制减弱，影响了手部基本的“捏-抓-举-握”等活动[2-3]，故手功能康复是脑卒中康复的关键环节。脑卒中后导致的手部功能障碍，包括手的感觉异常和运动功能减退[4]。临床总结证实，脑卒中后80%以上患者也同时存在手部触觉障碍，69%以上患者有本体感觉障碍[5]。贾杰[6]针对手功能康复的研究表明，临床上常忽略感觉功能在手功能康复中的作用，仅着眼手运动功能改善的康复常使康复效果处于瓶颈，并呼吁，临床康复应关注上肢感觉功能的康复。作业疗法作为康复治疗中一种行之有效的康复治疗技术，能改善脑卒中患者的运动功能障碍，提高生存质量和独立生活能力[7]。有关作业疗法在脑卒中手功能障碍中的应用，近年来临床上进行了大量研究，比如强制性运动疗法、运动想象疗法、镜像疗法、任务导向疗法等，均获得较好的康复效果[8]。但针对上肢感觉功能的恢复训练并未引起足够重视。本研究基于感觉功能对上肢运动功能的影响，在作业治疗各环节中强化应用易化技术，尤其感觉刺激部分，观察其对脑卒中后患者上肢功能康复效果的影响。
1.1 一般资料
回顾性分析2018年6月至2020年5月在河北大学附属医院康复医学科进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者84例，对照组取自2018年6月至2019年6月的康复患者，治疗组为2019年7月到2020年5月的康复患者，2组共排除终止观察者24例，最终选取各30例进行比较。所有患者均符合各类脑血管疾病的诊断标准[9]，运动功能状态应用Brunnstrom分期标准评定[10]，且符合以下纳入标准：(1)首次发病或为再发(再发者，首次发病时无肢体运动障碍)，且伴有偏瘫；
(2)发病3周内(含3周)；
(3)经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血或脑梗死；
(4)偏瘫侧上臂、前臂和手均在Brunnstrom 1—2期的患者；
(5)坐位平衡1级及以上；
(6)生命体征稳定，均在发病后及时接受神经科常规药物治疗，无明显认知障碍，可执行动作性指令，无合并心、肺等重要脏器限制活动的相关疾病；
(7)均为右利手；
(8)所有患者及家属对康复方案均知情同意；
(9)医院康复12周。终止观察标准：(1)治疗过程中病情加重或再次发病者；
(2)中途因故出院或因个人原因未能完成治疗流程的患者。2组患者性别、年龄、病程、病种、Brunnstrom分期等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组治疗方法
给予综合康复治疗。包括运动疗法、常规作业治疗、功能性电刺激、普通针刺及耳针，其中常规作业治疗主要包括关节放松活动、动作任务训练(如滚筒、插木钉、磨砂板等活动)、Bobath抗痉挛体位及手法牵伸、控制关键点、日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力技巧训练、套圈和抛接球等娱乐活动、拧螺丝和插铁钉等精细活动、拼图等认知活动。常规作业治疗每次45 min，每日1次，每周6次，治疗师根据患者情况制定个性化方案和调整难度。
1.2.2 治疗组治疗方法
在上述综合康复治疗基础上，常规作业治疗中强化应用以感觉刺激为主导的易化技术。
1.2.2.1 Bobath技术 (1)在准备式训练阶段的手法运用和运动诱导强化过程中，分3个途径进行：治疗师为患者进行躯干控制关键点及核心稳定训练，肩带、上臂、前臂及手部的放松活动，实施手法时发出口令，如“伸背、挺胸、收腹”等，强化感觉输入；
对上臂、前臂及手进行反射性抑制运动模式(reflex inhibiting patterm, RIP)即抗痉挛体位的牵伸时，手法加压并挤压肩关节，控制痉挛，同时强化上臂、前臂及手部浅感觉、本体感觉的输入；
牵伸后，依次对肩、肘、腕、手各个轴位运动，同时发出相应口令，协助进行正常运动的引导，并对部分主动肌进行拍打。(2)准备式训练阶段的动作任务(也称作业任务)过程：推筒(双手叉握)活动开始时，治疗师发出“伸、屈”等口令，引导患者注意力，同步协调运动，活动中，前推时使患肢采取抗痉挛体位(即肩外旋、肘伸展、前臂旋后、腕关节背伸位)，并稍作停留对肘部及腕部加压再后屈；
在插木钉活动时，依据患者上臂、前臂功能，采取用Bobath手法健肢辅助患侧上臂和前臂逐步过渡到治疗师辅助患侧上臂和前臂、再到单独患侧上臂和前臂进行活动，不论哪种方式，每遍木钉进行中及后，视痉挛程度取上肢抗痉挛体位(坐位患侧撑手,身体向患侧倾，患肢负重)，既缓解痉挛又强化刺激肢体及手部感觉。
1.2.2.2 Brunnstrom技术 对患侧上臂、前臂及手为迟缓期的患者，治疗师在手法、运动时通过健侧抗阻运动促发患侧主动运动；
患侧上肢迟缓期、痉挛早期的患者在木钉和磨砂板活动时，双手叉握由健肢带动患侧上臂、前臂及手被动运动或辅助主动运动，在此过程中并不阻止健肢及躯干等部位的用力代偿，治疗师在运动过程中轻拍患侧三角肌、肱三头肌，并发出如“向上抬”“向前伸”“用力”等口令，刺激视听觉、调动患者注意力并诱发主动运动反应。
1.2.2.3 Rood技术 本研究着重应用此技术进行感觉的针对性训练。对所有作业治疗患者，通过4个途径强化治疗。(1)加压按摩：其他作业活动结束后，应用手部按摩器，对每个患者进行几分钟的手部感觉刺激，过程中通过调整手部压力对浅、深感觉进行刺激。(2)触觉刺激：迟缓期嘱每个患者家属用软毛牙刷对患侧上臂、前臂及手部皮肤进行抚摸、轻微刷擦，痉挛期后则仅限于上臂、前臂及手部伸侧皮肤，第2天追踪执行情况；
对上臂、前臂及手屈肌痉挛明显的患者，在单独患手取放木钉时，协助者用手指背轻刷或轻拍患侧上臂、前臂及手伸肌皮肤表面，通过感觉刺激促通伸肌运动。(3)温度刺激：对患侧上肢迟缓期患者，用冷毛巾或冰块等冷刺激轻划上臂、前臂及手部皮肤，诱导主动运动；
对手屈肌痉挛Ⅱ、Ⅲ级(采用改良的Ashworth量表)[11]24的患者，用温水浸泡，缓解痉挛，诱导伸展运动。(4)挤压、牵伸：作业治疗的患者，不论是准备式训练阶段手法、运动，还是动作任务阶段，可通过手法或活动器械进行挤压、牵伸刺激感觉，抑制肌肉反应。方法同Bobath技术。
1.2.2.4 神经肌肉本体感觉促通(propriceptive neuromuscular facilitation，PNF)技术 主要利用感觉刺激强化ADL能力的作业活动训练。在作业治疗的其他任务训练之余，每个患者每周进行一次ADL能力的评定和活动训练，通过“手对物品的接触—语言指令—视觉引导”强化感觉刺激—活动模式—生活能力。
1.3 评定方法
采用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表 (Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA) 上肢部分[12]对2组患者作业治疗前及治疗6周、12周运动功能进行评分，总分66分，分值越高患者肢体运动功能越好；
采用改良Barthel指数(modified Barthel index, MBI)[13]对2组患者作业治疗前及治疗6周、12周基本ADL能力进行评分(满分100分，分数越高患者ADL越好)；
对2组患者出院半年时(已出院，进行电话或网络随访)采用功能活动问卷(the Functional Activities Questionary， FAQ)[14]评定其工具性ADL能力，分值越高，患者障碍程度越重，正常标准<5分，≥5分为异常；
对2组患者作业治疗12周Brunnstrom运动功能分期进展程度(部分分离运动期、分离运动期及正常运动期发生率)进行比较。
1.4 统计学分析
2.1 MBI评分
2组患者MBI评分，不同时间、2组间、组别与时间交互作用比较，差异均有统计学意义；
治疗后治疗组MBI评分比对照组高(P<0.01)；
2组治疗6周、12周MBI评分均较治疗前有明显提高(P<0.01)，治疗6周与治疗12周2组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.2 FMA评分
2组患者FMA评分，不同时间、2组间、组别与时间交互作用比较，差异均有统计学意义；
治疗后治疗组FMA评分比对照组高(P<0.01)；
治疗6周、12周2组患上肢FMA评分均较治疗前有明显提高(P<0.01)，治疗6周与治疗12周2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 FAQ评分
治疗组和对照组出院半年时工具性ADL能力(FAQ评分)分别为(6.25±7.01)分、(11.88±8.16)分，2组比较差异有统计学意义(t=2.866，P<0.01)，治疗组明显优于对照组。
2.4 运动功能恢复达Brunnstrom 4期及以上患者数量
治疗组患者上臂、前臂及手运动功能恢复达Brunnstrom 4期及以上病例明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。
表4 2组患者治疗12周上肢Brunnstrom 4期及以上所占比率的比较
脑卒中后中枢神经系统在结构和功能上存在代偿和功能重组等自然恢复能力及可塑性，而且重复训练可提高过去相对无效或新形成的通路和/或突触的效率，运用越多，效率越高[14]。作业治疗是协助功能障碍者选择、参与、应用有目的和意义的活动，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们回归社会[15]。作业治疗通过活动中动作的不断重复可加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组和代偿，极大地发挥脑的可塑性。作业训练形式是利用作业活动作为训练方法，这些训练活动可在医院模拟环境中进行，也可在患者居家或实际生活环境中进行。作业治疗师可采取手法、运动和动作任务等不同方式对患者进行准备式训练，促进患者有效参与作业活动训练[15]。笔者曾对脑卒中偏瘫患者增加作业治疗次数进行强化训练，他们明显提高日常生活活动能力和运动能力[16]。
易化技术是依据神经系统正常生理机能及发育过程，运用诱导或抑制的方法，使患者学会正常运动模式的训练方法[11]88-90。在康复实践中，易化技术常被广泛应用于运动疗法。其实，在针对脑卒中偏瘫患者的作业治疗中，易化技术也常被融于作业治疗的每个环节。康复医学理论已经明确易化技术在感觉刺激并促通正常的运动模式方面的作用[11]88-90：Brunnstrom技术的特点是主张在迟缓期通过对患者健侧肢体的主动运动施加阻力诱导患侧肢体的联合反应或共同运动，在痉挛早期通过应用联合反应、共同运动以及反射活动，促进恢复过程的进展，待获得运动反应后，再训练患者从这些运动模式中分离出来；
Bobath的基本技术之一就是通过反射性抑制，在抑制肌张力和姿势的同时，可防止异常的感觉输入，在抗痉挛技术中也强调了通过加压或负重、放置及保持、轻推等给予正常的感觉输入；
Rood技术也被称作多感觉刺激法，其基本技术及方法就是利用感觉刺激来诱发肌肉反应(触觉刺激、温度刺激、快速或轻微牵拉肌肉、轻叩肌腱或肌腹、用力挤压、特殊感觉刺激等)和利用感觉刺激抑制肌肉反应(挤压、牵拉等)；
PNF技术基本内容有本体感觉、皮肤刺激、视听刺激，基本原则也强调感觉反馈作用，通过牵张刺激结合口令刺激诱发牵张反射，通过施加阻力强化肌肉运动。
脑卒中早期，躯体感觉信息输入引起的皮层活动可用于预测晚期运动功能的恢复，缺乏感觉刺激往往与较差的预后相关，多通道感觉刺激能够提高对外界刺激的感知和识别反应速度[6]。临床相关研究也证实了感觉刺激训练对患者运动功能有促进作用：Feys等[17]将100例脑卒中患者随机分为试验组和对照组，试验组额外接受6周的感觉-运动刺激，结果显示试验组在运动功能方面显著优于对照组；
邵伟波等[18]将感觉训练应用于脑卒中患者，发现治疗后患者运动功能和日常生活活动能力改善均优于仅进行运动功能训练的患者。对偏瘫患者下肢运用PNF技术(如牵张、徒手接触、口令交流、加压、抗阻等方法)能够有效改善运动功能和日常生活能力[19]。
着眼于上肢运动功能的进一步改善，本研究选取脑卒中偏瘫早期(上臂、前臂及手Brunnstrom 1期和2期)的患者设定为治疗组和对照组，对治疗组在作业治疗中强化运用Brunnstrom、Bobath、Rood、PNF等易化技术，尤其强化应用其中的感觉刺激成分，通过口令、刷擦、轻拍、按压、挤压、牵伸、冷水、温水、抗阻、控住等措施在治疗的各环节中刺激视觉、听觉、触觉、痛觉、温度觉、本体感觉、复合感觉等多感觉通路，治疗6周及12周，与进行常规作业治疗的对照组对比，结果显示，治疗组运动能力和ADL能力评分均明显优于对照组(P<0.01)，患者上臂、前臂及手运动功能恢复达Brunnstrom 4期及以上病例明显多于对照组(P<0.01)，表明在康复训练中强化感觉刺激使患者能获得更好的康复治疗效果。
值得一提的是，2组治疗6周、12周分别与治疗前相比，患者运动能力和ADL能力均有明显提高(P<0.05)，治疗12周明显优于治疗6周(P<0.01)，进一步提示脑卒中患者病后康复期长短直接影响预后，说明了长期康复的重要意义。
综上所述，在作业治疗中运用易化技术尤其强化易化技术中的感觉刺激成分，能够明显促进脑卒中偏瘫患者的运动功能康复进程，明显改善患者上肢的运动功能，提高日常生活活动能力，进而提高生活质量。
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