范荣霞 安徽省蚌埠市第二人民医院
随着我国进入新发展时期，公立医院的医疗体制改革不断深化和推进。目前，医疗事业建设方面依旧存在较多突出问题，财政资金支持不足、医疗服务价格高昂等问题严重制约了公立医院的发展，使群众难以享受到更高质量的医疗服务。
针对目前公立医院存在的问题，国家和政府积极干预，出台了相应的政策和制度，其中，成效较为显著的是药品和耗材零加成政策，该政策的实施和推进直接促进了DRG 支付制度的产生，全国各地都有DRG支付制度的试点医院，DRG 支付制度得到了较大程度的普及和发展。目前，我国公立医院的支付制度发生了较大的转变，逐渐从后支付制度转变为预支付制度，支付制度的改变对医院运营管理模式提出了新的要求，对于医院管理层也是较大的挑战[1]。
作为一种新型的支付制度，DRG 是按照病人的疾病诊断结果进行分组付费的，这种付费模式较为灵活，从治疗患者疾病的角度出发，需要考虑患者疾病的严重程度、治疗疾病过程中对于诊疗资源的实际消耗量、疾病治疗的难度级别以及患者的基本情况（性别、年龄、病史、合并症、并发症等）。将以上指标作为分组依据，公立医院的住院病人会被分组，即“疾病诊断相关组”。医院根据“疾病诊断相关组”的实际情况，预估患者需要支付的医疗总费用，提前进行一次性收费，也就是预付打包收付费模式[2]。
我国已经进入老龄化社会，老年人群体数量不断增加，人口结构向老年人偏移严重，这一社会现象在一定程度上促进了居民健康医生的产生和增加，最直接的体现是医疗保险支出占比逐渐增加。同时，医保结存资金的支付能力出现了滑坡式下降。目前，我国公立医院面临的现状是运营管理模式的成本较低，居民对医疗质量的要求不断提高，医疗水平亟待提高。我国公立医院为谋求更高质量的发展和进步，需要花费较长的时间，且任务比较艰巨。DRG 支付制度正是在这种背景下诞生的，它的出现为公立医院突破发展困境提供了新的思路。
国家大力支持DRG 支付制度的发展，2019 年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委员会、国家中医药局颁布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》是在全国范围内推行DRG 支付制度改革的文件，明确了在全国30 个城市启动DRG支付制度试点改革工作。这30 个试点城市自改革试点工作启动以来，对于DRG 支付制度的普及和发展总结了丰富的经验[3]。
相较于传统的支付制度，DRG 支付制度具有很多优势。作为一个庞大的系统，医院内部资源的种类、数量和用途十分复杂，传统支付制度不能很好地运用复杂的内部资源，DRG 支付制度可以整合这些复杂的内部资源，提高人力、药品及机器的使用效率等，对提高医疗服务质量起到了促进作用。
此外，DRG 支付制度可以帮助医院压缩运营成本、提高内部运营效率和医院收益水平，保证群众享受实惠且高质量的医疗服务，提高患者的满意度，在促进经济效益的同时取得更大的社会效益，稳步增强医院的竞争力。
（一）存在的问题
1.医务人员参与度较低，地方术语不规范
从试点医院实施DRG 支付制度的改革工作中可以看出，医务人员在DRG 支付制度改革中的参与度较低，试点地区的许多医院没有切实落实DRG 支付制度，医院依旧按照传统支付模式实施运营管理，也不重视对DRG 支付制度的宣传推广，导致DRG 支付制度改革工作难以顺利进行。
此外，由于我国不同地区在支付制度相关术语的使用上存在较大差异，虽然DRG 支付制度具有其临床编码和分组标准，但是，这些基本工具在试点医院的应用比较混乱，与当地的支付制度相关术语相互混淆，严重阻碍了资料数据的上报与传输。
2.依据诊断分组总额付费不利于新技术的应用和推广
DRG 支付制度下，住院病人会根据参考指标的实际情况划分为不同的组别，这种支付模式与传统模式差异较大，因此，传统支付模式的优势不会出现在DRG 支付制度中。最为突出的是，传统支付模式与新技术的应用和推广之间契合度较好，后者的发展对于医院的收益具有重要的促进作用，医务人员在传统支付制度中表现出更高的积极性，因为这是一种投入和产出明显成正比的关系。而在DRG 支付制度下，预先打包支付的费用是定额，患者的治疗效果则是未知数，很难激励医务人员应用和推广新技术，阻碍了医疗水平的提高和进步。
3.病案首页填写质量不高，无法保证填报的真实性
在DRG 支付制度下，医院在系统治疗患者前，会根据患者的临床基本资料和诊断资料预估医疗费用，然后提前进行“打包式”收费。如果患者在治疗过程中实际产生的医疗费用超过了预先支付的医疗费用，剩余部分需要由医院支付。这种情况增加了医院盈余的不确定性。部分医生为确保医院可以获得收益，可能歪曲关键的病案信息，因为病案信息直接关系到患者预先支付的医疗费用的高低，如果医生更改患者的病案信息，刻意地让疾病的风险升级，会导致医院运营管理混乱，是一种对病人极其不负责的行为。
4.大型医院集聚效应依旧显著，不利于分级诊疗推广
医院实行DRG 支付制度，在一定程度上提高了对医疗服务能力和医疗技术水平的要求。大型医院在大众中具有更高的权威性和可信度，大众更愿意前往大型医院检查身体和治疗疾病。先进的医疗技术水平和医疗服务保证了DRG 支付制度的顺利运行。但是，对于基层医疗机构和乡镇卫生院来说，DRG 支付制度很难改变大型医院的聚集效应，这无疑是DRG 支付制度改革工作的难点之一。
（二）问题的成因
1.缺乏有效的管理体系
DRG 支付制度没有在试点地区的部分医院得到充分重视和应用，与当地缺乏相应的监督管理机构有关。为落实DRG 支付制度改革，必须为试点地区的医院制定具有针对性的配套方案和改革措施。当地缺乏专门的机构和部门负责改革工作的推进和实施，没有定期监督管理试点医院的DRG 支付制度改革，缺乏相关的法律法规和制度，使DRG 支付制度改革成为“光杆司令”，没有与之配套的系统落实和深化DRG 支付制度改革。
2.试点医院缺乏与DRG 支付制度匹配的临床诊疗流程
试点医院实行DRG 支付制度，必须具备足够的医疗水平和技术能力，才能保证预先收取的医疗费用完全满足患者疾病的治疗，甚至还有剩余，成为医院的盈利。优化临床诊疗流程可以在一定程度上降低DRG支付制度带来的资金管理风险，很多试点医院并没有针对DRG 支付制度建立新的、与之相匹配的临床诊疗流程，导致DRG 支付制度的弊端进一步显现。医院为提高医疗服务质量和医疗技术水平，必须拥有足够的资金支持。DRG 支付制度增加了医院资金的管理风险，使用于提高医疗服务质量的资金失去保障，导致新型医疗技术“难产”。医院的研发人员并不认可DRG 支付制度下应用和推广新医疗技术的可行性，阻碍了医疗水平的提高。
3.缺乏信息建设和病案信息监管制度
由于DRG 支付制度增加了医院的资金管理风险，医生为了获取更多利益，可能选择修改病人的病案。这种行为严重危害了人民群众的生命安全，也使医疗改革目的与预期截然相反。究其原因，主要是试点医院缺乏信息化建设及有效的病案信息管理机制。信息化技术手段可以提高病人病案的可信度和真实度，避免医生修改病案，使DRG 支付制度的发展得到保障。有效的病案监管机制可以规范行业乱象，通过严厉的监管手段，减少或杜绝医生擅自修改患者病案的现象。
（一）加大政策宣传力度，完善本地术语与编码的对接统一
为落实和推广DRG 支付制度，试点医院必须重视DRG 支付制度。医院需要通过定期举办大型宣传活动、大型培训或召开答疑会等形式，使DRG 支付制度改革深入人心，尤其是对于医务人员群体。同时，培训和答疑活动可以帮助医务人员更加熟悉DRG 支付制度的具体流程，掌握和熟练运用DRG 支付制度专业术语。医院要做好本地术语与编码的对接统一，尽快实现规范化，实现国家标准术语的普及和应用。
此外，医院需要有针对性地调整医疗服务价格，参考《中国医疗服务操作项目分类与编码》，做好服务操作和项目收费的统一，优化DRG 支付流程，提升DRG 支付体验，为DRG 支付制度的落实和深化奠定良好基础。
（二）优化和改进临床治疗路径，规范诊疗流程
试点医院需要不断优化和改进临床治疗路径，建立与DRG 支付制度匹配的疾病诊疗流程，才能保证DRG 支付制度改革的顺利进行。临床诊疗路径与DRG支付制度息息相关，要根据患者的疾病种类、发病机制、并发症、基本信息等情况进行个性化定制，在保证高效率的同时实现智能化安排临床诊疗路径，做好相应的医疗质控监管，通过定期的考核和评估，定向优化临床诊疗路径，建立与DRG 支付制度匹配性良好的临床诊疗路径。采用这一方法，可以使医院的诊疗工作得到改善和发展，规范医生检查工作，避免过于随意地检查。
此外，临床诊疗路径的建立可以促进医院的成本管控工作，使医疗资源得到充分利用。
（三）加快医院信息化建设，健全医疗质控监管机制
随着信息化时代的快速发展，医院必须做好信息化建设，在运营管理模式中引入信息化技术。在管理病人病案的工作中，医院可以积极应用信息化建设系统，通过技术手段建立病人的电子病历信息系统。在DRG 支付制度下，必须对照病人的电子病历和传统的纸质病历，二者信息一致才能预估医疗费用。
此外，先进的信息化技术手段可以自动分析患者的电子病历信息和纸质病历信息，整合处理信息，得到最直观的分析及结果，提高医务人员的工作效率，优化DRG 支付流程，实现DRG 支付的便捷化和高效化。
医院应健全医疗质控监管机制，使医生认识到确保病案真实性的意义。医院可以将科室绩效与医生的绩效联系起来，督促和鼓励医生严肃对待纸质版病历，确保病历中的数据资料具有足够的可信度、准确性及完整性。有效的病案信息监管控制体系需要依靠先进的信息技术，搜集、整合复杂、庞大的碎片化信息，形成条理清晰、逻辑清楚的病案管理体系，定期审核和检查病案信息，方便医务部门和质控部门高效率完成工作。
DRG 支付制度改革在我国各试点地区的医院已经取得了积极成效，但是还存在很多不足和缺点，应积极地、有针对性地推进改革，从多方面入手优化落实和推广DRG 支付制度，促进公立医院的稳定健康发展。
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