杨志 闵静 冯水枝
永康市第一人民医院麻醉科，浙江永康 321300
全膝关节置换对治疗终末期膝关节疾病具有重要价值，且实施此类手术的患者大多为老年人[1]。既往研究发现，全膝关节置换术后出现中重度疼痛的患者占比高达30%～60%，再加上老年患者机体耐受性低、合并基础疾病等，手术创伤、麻醉及疼痛对其造成的影响更大，而且疼痛并不利于术后功能锻炼及术后恢复[2]。临床既往常用隐神经阻滞进行术后镇痛，但有效性只针对膝关节前内侧，无法进行膝关节后方镇痛。坐骨神经阻滞镇痛药物虽然能抵达膝关节后方，但存在术后膝部以下肌力降低问题，影响术后功能锻炼；
而选择性胫神经阻滞则会有局部麻醉药物向心端扩散导致腓总神经阻滞的风险[3]。另外，如果采用关节周围浸润实施区域镇痛，药物则难以抵达膝关节后方较深位置，而且操作过程非可视化，易对周围关节组织造成损伤，还可能引起关节感染等[4]。腘动脉与膝关节后囊间隙（interspace between popliteal artery and capsule of knee，iPACK）阻滞是一种新型镇痛模式，已有研究报道证实其能够弥补既往常规镇痛方案存在的弊端[3]。因此，本研究通过在行全膝关节置换术老年患者中应用隐神经+iPACK阻滞，以进一步分析其应用价值。
1.1 一般资料
选取2020 年1 月至2021 年6 月永康市第一人民医院行全膝关节置换术的老年患者90 例进行回顾性分析，按照麻醉方案不同分成对照组与观察组，每组各45 例。纳入标准：①年龄≥60 岁；
②行单侧全膝关节置换术；
③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级2 级或3 级；
④无膝关节手术史；
⑤语言交流及认知功能正常。排除标准：①合并未经控制的高血压、糖尿病等；
②有脑卒中、癫痫等神经系统疾病史；
③合并严重肝肾功能损害、心力衰竭、恶性肿瘤等身体严重疾病；
④长期酗酒或（和）长期使用阿片类药物；
⑤对本研究所用药物过敏者。其中，对照组男14 例，女31 例；
平均年龄（69.85±6.04）岁；
平均体质量指数（body mass index，BMI）（23.49±2.15）kg/m2；
ASA 分级：2 级11例，3 级34 例；
合并糖尿病9 例；
合并高血压14 例；
合并心脏病4 例；
平均术前膝关节活动度（93.19±16.05）°；
学历：小学及以下33 例，初中及以上12 例。观察组男15 例，女30 例；
平均年龄（69.63±5.72）岁；
平均BMI（23.42±2.07）kg/m2；
ASA 分级：2 级14 例，3 级31 例；
合并糖尿病7 例；
合并高血压15 例；
合并心脏病4 例；
平均术前膝关节活动度（92.95±16.73）°；
学历：小学及以下33 例，初中及以上12 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经永康市第一人民医院伦理委员会审批通过（伦理学审批号：ykyy2022-098）。
1.2 方法
1.2.1 神经阻滞方法 ①对照组（超声引导隐神经阻滞）：由同1 名在骨科手术神经阻滞方面具有丰富经验的麻醉医师于麻醉诱导前完成，超声探查设备为索诺声高频线阵探头HFL38x（频率6～13MHz）。给予患侧大腿中段皮肤常规消毒，使用无菌保护套将超声探头包裹后将其放置在大腿中段偏内侧部位，移动探头以清晰显示隐神经、股动脉及缝匠肌；
选择20G 穿刺针，运用平面内进针技术穿刺至股动脉外侧、缝匠肌深面超声高回声区，穿刺针回抽无血后于该处将20ml 的0.25%罗哌卡因（生产单位：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20153780，规格：10ml:100mg）注入，并在超声下确定药物是否均匀渗透目标区域。②观察组（超声引导隐神经+iPACK 阻滞）：以对照组隐神经阻滞为基础，患肢稍外展，将探头放置在股骨髁水平，移动探头以清晰显示腓总神经、胫神经、股骨髁以及腘窝血管；
运用平面内进针技术穿刺，通过超声引导刺入股骨干远端与腘动脉之间间隙，穿刺针回抽无血后于该处将20ml 的0.25%罗哌卡因注入，并在超声下确定药物是否均匀渗透关节后囊区域。
1.2.2 麻醉方案 患者入院后开始服用塞来昔布（生产单位：江苏正大清江制药有限公司，批准文号：国药准字H20193414，规格：0.2g），2 次/d，每次200mg，并于术前2h 一次性服用400mg。入室开放静脉通路并做好血压、心电图等常规监测，采用2mg 咪达唑仑（生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031071，规格：5ml:5mg）镇静并给予面罩吸氧；
神经阻滞完成后即给予麻醉诱导，包括：咪达唑仑0.1mg/kg、丙泊酚（生产厂商：Fresenius Kabi Austria GmbH，注册证号：国药准字HJ20150654，规格：20ml:0.2g）1.0～1.5mg/kg、维库溴铵（生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H19991172，规格：4mg）0.1mg/kg、舒芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：5ml:250μ5）0.2～0.5μg/kg；
行机械通气并合理调节相关参数，维持生命体征稳定；
所用药物：以吸入1%～2%七氟醚、静脉泵注瑞芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030200，规格：5mg）0.1～0.3μg/(kg·min)及丙泊酚3～5mg/(kg·h)维持麻醉；
全膝关节置换手术均由同一手术团队完成，切口均为膝关节前方正中部位，入路方式、人工膝关节假体类型均一致，关闭切口前实施关节周围局部浸润麻醉。术后1～2d，每12h 静推一次40mg 帕瑞昔布钠（生产单位：峨眉山通惠制药有限公司，批准文号：国药准字H20193247，规格：40mg）镇痛，术后3d 更换为每12h 口服一次200mg 塞来昔布直至出院。若需补救镇痛，可选择口服 100mg 曲马多（生产厂商：Farmaceutici Formenti S.p.A，注册证号：H20140977，规格：0.1g）。
1.3 观察指标
①两组患者手术情况：如止血带时间、手术时间、术中舒芬太尼及瑞芬太尼用量等；
②术后不同时间点的膝关节活动度：分别于术后6h、12h、24h、48h 及72h 采用量角器在膝关节屈曲到极限时测定；
③术后不同时间点膝关节静息和运动状态下的疼痛程度：分别于术后12h、24h、48h 及72h 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，评分范围0～10 分，其中最低0 分表示无痛，最高10分表示剧烈疼痛；
④术后首次下床时间、术后首次行走距离、术后住院时间及术后曲马多用量：如无特殊情况积极鼓励患者术后1d 即可在他人辅助下下床活动，术后首次行走距离为在病房走廊标线处能够行走的最长距离（以未感觉到明显不适为准）；
⑤神经阻滞相关不良反应：包括局部麻醉药中毒、患肢肌力减退、穿刺部位感染、穿刺部位血肿以及跌倒等，观察至术后3d。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 手术情况与膝关节活动度比较
两组患者手术情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者术后不同时间点的膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表1 两组患者手术情况比较（ ）
表1 两组患者手术情况比较（ ）
表2 两组患者术后不同时间点的膝关节活动度比较（，°）
表2 两组患者术后不同时间点的膝关节活动度比较（，°）
2.2 疼痛程度与术后恢复相关指标比较
观察组术后12h、术后24h 静息和运动状态下的膝关节疼痛VAS 明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。观察组术后首次行走距离明显长于对照组，曲马多用量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表3 两组患者术后不同时间点的疼痛VAS 比较（，分）
表3 两组患者术后不同时间点的疼痛VAS 比较（，分）
表4 两组患者术后恢复相关指标比较（ ）
表4 两组患者术后恢复相关指标比较（ ）
2.3 神经阻滞相关不良反应比较
观察组麻醉清醒后有1 例轻度足下垂（术后1d自行好转），两组术后均未出现严重神经阻滞相关不良反应。
区域阻滞是快速康复外科理念下全膝关节置换术后镇痛的重要手段，良好的镇痛是术后开展早期功能锻炼的前提[5]。既往临床研究发现，全膝关节置换术后出现膝关节后部疼痛的患者约为72%～89%，疼痛除了可能导致关节僵直、影响早期功能锻炼外，严重时还会引发静脉血栓等并发症，不利于术后恢复[6]。解剖学证实，膝关节后部感觉由腘窝神经丛支配为主，其主要由闭孔神经后支、胫神经分支、坐骨神经前后支等共同组成[3]。iPACK 阻滞的目标部位为胫神经和腓总神经深部，作用于腘窝神经丛，其对膝关节后部的镇痛效果可维持24h 及以上，而且还能可视化操作，不易对周围组织、神经及血管造成损伤，同时麻醉药物侵入周围血管的可能性极低，具有较高安全性[7,8]。
本研究中，观察组行全膝关节置换术的患者在实施全身麻醉前，均采用远端入路方式进行了iPACK阻滞。一项尸体研究表明，远端入路（股骨踝水平）对膝关节后侧、前外侧区域神经染色明显高于近端入路（前内侧大腿高于髌骨基部一横指），说明iPACK 阻滞中远端入路可作为首选方案[9]。还有报道表明，iPACK 阻滞选择远端入路不会对腓总神经感觉及肢体运动功能构成影响，而近端入路患者中观察到腓总神经运动功能完全阻滞者占比为3%，腓总神经感觉功能完全阻滞者高达9.1%，提示远端入路效果更佳[10]。本研究结果发现，观察组术后12h、术后24h 静息和运动状态下的膝关节疼痛程度明显轻于对照组，术后首次行走距离明显长于对照组，术后曲马多用量明显少于对照组，与相关研究报道结果一致[11]，提示隐神经联合iPACK 阻滞后膝关节前内侧、后方均获得了有效镇痛，避免采取更多的补救镇痛策略，为术后早期功能锻炼提供了保障。同时，两组术后早期膝关节疼痛程度差异无统计学意义，可能与实施了关节周围局部浸润麻醉有关，因为关节周围局部浸润麻醉术后有效时间约12h，然后其镇痛效果会逐渐减退，之后才体现出隐神经联合iPACK 阻滞的优势[12]。此外，两组在手术情况、膝关节活动度等方面差异无统计学意义，说明隐神经联合iPACK 阻滞对术中阿片类药物用量、手术时间、术中出血量、膝关节活动度等不会构成明显影响。
考虑到iPACK 阻滞靠近手术区域，需严格执行无菌操作以避免术后感染；
而且目前iPACK 阻滞的最佳用药剂量尚未明确，若采用联合阻滞还要分析是否存在局部麻醉药物中毒风险[13]。本研究通过参考既往临床及尸体研究结果[3,9]，最终确定联合iPACK 阻滞中0.25%罗哌卡因的用药剂量为20ml。本研究结果发现，隐神经联合iPACK 阻滞术后未增加严重神经阻滞相关不良反应风险，说明联合阻滞的安全性较高。另外，有研究将20ml 染色剂注入腘动脉与膝关节后囊间隙后发现，染色剂可广泛染色至膝关节后部感觉分支，存在侵入腓总神经的风险[9]。本研究中，观察组中有1 例患者麻醉清醒后存在轻度足下垂，可能与罗哌卡因扩散导致腓总神经阻滞或实施关节周围局部浸润麻醉过程中意外浸润腓总神经有关，提示需借助现代化可视化技术仔细确认神经血管位置后再注射局部麻醉药物，以降低腓总神经阻滞风险。
综上所述，隐神经联合iPACK 阻滞复合全身麻醉在行全膝关节置换术老年患者中的应用，有助于提高术后镇痛效果及开展早期功能锻炼，而且安全性高，临床中可推荐使用。
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