潘丽雅 丁小南* 舒震宇 郑小丽 沈强
在骨关节疾病中，膝关节退行性骨关节病是一种常见病，该疾病主要的症状为关节软骨发生改变，因关节软骨较薄，其MRI表现易受各种伪影干扰。本文分析手术与关节镜确诊的40例膝关节退行性骨关节病的MRI征象，观察软骨变化，旨在提高对该疾病的认识。
1.1 临床资料 选择2019年7月至2020年10月浙江省人民医院经手术和关节镜证实的膝关节退行性骨关节病患者40例。其中男16例，女24例；
年龄16～69岁。右膝关节22例，左膝关节18例。纳入标准：①住院手术患者；
②手术（包括关节镜）所见有关节软骨退变。排除痛风、类风湿性、化脓性关节炎、关节结核及关节急性损伤导致的关节软骨改变。
1.2 MRI检查 Trio MR2003T型3.0 T、Avanto型1.5 T超导式MRI扫描机（西门子公司），对膝关节表面线圈进行轴面、冠状、矢状面的扫描，应用SE序列，T1WI（TR280 ms/TE8.8 ms），T2WI（TR3,200 ms/TE100 ms），T2WI-FS（TR3,000 ms/TE80 ms），PDWI-FS（TR6,210 ms/TE9.4 ms），FOV180 mm×180 mm，层厚3.0 mm，间距0.5 mm。矩阵256×256。
1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 膝关节软骨退变的发生年龄及部位 男16例，年龄（51.75±14.35）岁；
女24例，年龄（55.13±12.27），性别差异无统计学意义（P＞0.05）。股骨髁关节面31例；
髌骨关节面26例；
胫骨平台关节面23例。左、右膝关节软骨退变比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1 左右膝关节软骨退变发生部位比较[n（%）］
2.2 MRI表现 局部关节软骨肿胀、增厚16（40%），关节软骨局部模糊11（27.5%），表面不规则18（45%）；
变薄18（45%），中断、局部缺损（直径＜1.3 cm）29（72.5%），大片消失（直径＞1.3 cm）13（32.5%），残留软骨断续不连4（10%），软骨剥脱、形成游离体5（12.5%），PDWI-FS信号增高13例，T2WI信号增高6例。伴随表现：骨性关节面不规则13（32.5%），出现中断19（47.5%），边缘骨质增生28（70%），关节面软骨下骨髓水肿36例（90%），囊变8例（20%），半月板退变12例（30%），损伤、撕裂15例（37.5%），半月板囊肿1例（2.5%），交叉韧带损伤11例（27.5%），侧副韧带损伤3例（7.5%），腘窝囊肿5例（12.5%），关节间隙变窄6例（15%），关节积液40例（100%）。
退行性骨关节病，是由于关节软骨退行性变所导致的慢性骨关节病，可以分为两种类型，即原发与继发，早期变化发生于软骨，软骨变性、坏死以及溶解的发生比较缓慢，纤维软骨或纤维组织间将其代替，当患者发生广泛软骨坏死之后，将会导致出现关节间隙狭窄的症状，在骨缘产生骨赘，关节囊肥厚以及韧带骨化[1］。成人期透明软骨变性坏死可引起关节退行性变，多发生在＞40岁人群，女性较男性多见，好发于承重关节和多动关节，其中膝关节是好发部位之一。在临床诊断中，早期症状并不明显，但由于患者年龄增长，症状也会越来越重。诸多因素均会诱发该病，包括衰老、长期承重、慢性创伤、关节运动不适当及多次轻微外伤等。GOODFELLOW等[2］认为，软骨退化能够将其分成两大类别，即表浅退化以及基底退化，后者主要发生在年龄较小的群体中，由于创伤对位不好、遗传等原因导致该位置的胶原纤维呈束状损伤，致使软骨出现软化的情况。而前者则多见于年龄较大的群体中，主要是因为亚临床创伤所导致的软骨表面损伤，前者退化分成4大类别：I期：其纤维化比较小；
II期：裂隙样变；
III期：碎片、纤维化；
IV期：火山口样病理变化以及骨质象牙化[3］。当该位置出现损伤后，其表面出现不规则样变化，能够导致下骨质受力不平从而出现反应性硬化的病理改变。该种类型的改变是由于水含量降低、表层侵蚀或磨损所导致的软骨厚度降低，严重的情况下可以导致表层完全破坏从而出现剥脱的情况。
MRI是检查骨与软组织疾病的重要方法，其以高组织分辨率及任意切面成像为特点，对各种正常软组织如脂肪、肌肉、韧带、肌腱、软骨和骨髓等均有较好的成像[4］。软骨肿胀早期T2WI上为高信号，之后软骨内发生小囊、表面糜烂以及小溃疡等表现；
随着病情发展该位置纤维化T2WI上呈现低信号样改变，软骨变薄甚至于剥脱。当关节软骨出现退变时，MRI由于分期分级的差异其表现也多样，早期临床表现为完整软骨，但信号不均匀，在晚期时则出现软骨表面不规则、破裂、剥脱、软骨显著变薄、软骨下骨暴露、内囊状高信号等病理变化。异常关节软骨的MRI表现：（1）组织病理学改变，由于外伤、炎症或退行性病理变化所导致的胶原丢失致使软骨信号增高，其原因有2种：①软骨中的水分含量增加；
②由于胶原纤维有短T2效应，该物质的丢失导致软骨的T2弛豫时间延长。软骨损伤最早期的改变表现为信号的改变，且在出现形态变化前逐渐明显。骨关节炎患者的软骨在T2WI上可表现为局灶性高信号影，大多是因软骨肿胀所导致。异常的关节软骨信号可出现在软骨表层、中层和深层，后者可能是软骨内钙化层的分离所致。这些改变可见于骨关节炎患者。深层关节软骨的局灶分离可导致软骨的磨损和软骨下骨的增生。但软骨深层的改变，在关节镜检查时一般不能被发现[5-6］。（2）形态学改变，外伤、炎症等所导致该位置的组成以及生物化学成分出现持续退行性改变，最终将导致软骨内固态物质不断流失，临床可以观察到软骨内局部或弥漫的小囊状病灶及局限于软骨表面出现的磨损、纤维化，或软骨出现一部分甚至是全部的缺损情况。一些患者局部的关节软骨肿胀也能够在关节软骨表面磨损前被检测出[7-8］。本组MRI显示，关节软骨PDWI-FS信号增高13例，T2WI信号增高6例，其中手术（包括关节镜下）见关节软骨退变仅14例，正常5例，表明MRI能检测到手术和关节镜发现不了的关节软骨退变，为及早干预提供依据。
鉴别诊断：（1）髌骨后缘中部关节软骨较厚，其与关节软骨局部增厚、肿胀的鉴别是后者PDWI-FS和T2WI信号增高。（2）关节软骨局部缺损与大片消失的区别是前者直径≤1.3 cm，后者直径＞1.3 cm。（3）滑膜性游离体（滑膜骨软骨瘤）与软骨剥脱游离体的鉴别点为：前者呈圆形、类圆形颗粒状或石榴籽样；
后者呈碎片状，并见相应关节软骨缺损。
综上所述，膝关节退行性骨关节病中软骨改变的MRI表现有关节软骨局部增厚、肿胀、局部模糊、表面不规则、变薄、中断、局部缺损、大片消失、残留软骨断续不连、软骨剥脱、形成游离体、PDWI-FS和T2WI信号增高，这些征象在MRI上能够得到良好的显示，可以对临床诊断和治疗提供更多的病变信息。
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