葛春梅 杨 丽 王俊平 葛莉萍
周口妇产医院妇产科，河南省周口市 466000
子宫腺肌症(AM)是一种临床较为常见的妇科疾病，其会严重影响女性健康和正常工作、学习、生活。临床采用全子宫切除术可根治本病，但对不愿接受手术及有生育需求的患者，长期药物治疗是缓解临床症状的主要方法，所用药物多以激素调节类为主，然而单纯激素类药物治疗虽能在一定程度上缓解临床症状，但长期用药易引发各种不良反应，且停药后复发风险较高[1]。中医治疗具有标本兼治、作用靶点多、副作用小等优势。中医理论认为AM的主要病机为瘀血阻滞冲任、胞宫，多属寒凝血瘀症型，故临床治疗主张以活血化瘀、温经散寒为原则[2]。基于此，笔者以自拟温阳暖宫汤加减联合西药治疗AM患者，效果较为理想，现报道如下。
1.1 一般资料 使用随机数字表法将2019年1月—2021年1月在我院就诊的84例AM患者分为对照组(n=42)和观察组(n=42)。对照组年龄25～47岁，平均年龄(38.11±3.96)岁；
病程7～17个月，平均病程(11.34±2.02)个月。观察组年龄27～48岁，平均年龄(38.25±3.84)岁；
病程6～19个月，平均病程(11.46±2.11)个月。两组基本资料比较无显著差异(P>0.05)，本研究已获得伦理委员会批准。
1.2 选择标准 (1)纳入标准：①西医符合《子宫腺肌病诊治中国专家共识》[3]中关于AM的临床诊断标准；
②中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中寒凝血瘀证辨证标准，主症为围经期小腹冷痛拒按；
腹隐痛；
大便时溏时泻。次症为经量多、黯淡有血块、经期延长、面色苍白、畏寒，舌暗、苔白、脉沉紧。主症加任意两项次症，配合舌脉可确诊；
③年龄25～50岁；
④近期未服用过激素调节类药物；
⑤不存在其他生殖系统疾病；
⑥认知理解能力良好，签署知情同意书。(2)排除标准：①过敏性体质；
②既往宫腔手术史；
③精神障碍或其他原因导致的沟通障碍；
④恶性肿瘤；
⑤妊娠期、哺乳期女性；
⑥近期经历过重大创伤。
1.3 方法 对照组接受常规西药治疗，首先于月经周期的第3～5天在宫腔内置入左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)(Bayer Oy，国药准字J20140088)；
米非司酮片(华润紫竹药业有限公司，国药准字H20010633)，口服，10mg/次，1次/d，连续用药5个月。于第6个月停用米非司酮，开始服用地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.，注册证号H20170221)，10mg/次，2次/d，持续用药20d。观察组在对照组的基础上加服自拟温阳暖宫汤加减，全方组成：败酱草、红藤、当归各15g，吴茱萸、白芍、川芎、桂枝各10g，炮姜、甘草各6g。寒凝甚者加小茴香10g，血瘀甚者加益母草、红花各10g，疼痛甚者加白芍至15g。每日1剂，1L水煎取汁200ml左右，分早晚2次温服，持续用药至地屈孕酮片停用。
1.4 观察指标 (1)根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]评估患者临床症状，主症：无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)；
次症：无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)，舌、脉异常各计1分，计算中医证候积分。(2)两组治疗前后均行B超检查，比较子宫体积和子宫内膜厚度。(3)性激素：取两组治疗前后空腹静脉血，3 000r/min离心10min后取上清，使用化学发光免疫法检测雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)水平。(4)疗效评估[4]：中医证候积分下降>90%为基本痊愈；
下降90%～71%为显效；
下降70%～30%为有效；
下降<30%为无效。(5)两组不良反应发生情况。
2.1 中医证候积分 治疗后两组中医证候积分均明显低于治疗前，且观察组的降低差值高于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组治疗前后中医证候积分比较分)
2.2 子宫体积和子宫内膜厚度 两组治疗后子宫体积和子宫内膜厚度均下降，且观察组下降幅度高于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组治疗前后子宫体积和子宫内膜厚度比较
2.3 性激素水平 治疗后，两组E2、FSH水平均下降，且观察组E2、FSH水平下降幅度均高于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 两组治疗前后性激素水平比较
2.4 治疗效果 观察组治疗总有效率为92.86%，明显较对照组的76.19%提高(χ2=4.459，P=0.035<0.05)，见表4。
表4 两组治疗效果比较[n(%)]
2.5 不良反应发生情况 观察组1例患者出现头晕，1例患者出现恶心，对照组2例患者出现头晕，两组不良反应发生率(4.76%VS 4.76%)对比无显著差异(χ2=0.000，P=1.000)。
AM具体病因、发病机制目前尚不明确，但随着近年来宫腔手术患者数量不断增多，我国AM发病率有逐渐上升和年轻化趋势。手术切除子宫是根治AM的重要手段，但其会对女性生育功能造成永久性损伤，不适用对有生育需求和年轻患者，因此，探究有效的药物治疗方案已成为临床医生研究的重点课题。
目前临床治疗AM主要以激素调节类药物为主，LNG-IUS释放的左炔诺孕酮可通过抑制雌激素受体作用拮抗子宫内膜异常增生，是目前临床治疗AM的首选保守治疗方法。而米非司酮片不仅能促进宫颈成熟、诱导月经，还可通过与孕酮受体的竞争性结合产生抑制孕酮和雌激素的作用。而地屈孕酮片可促使子宫内膜进入完全分泌相，避免高雌激素水平导致子宫内膜过度增生，可有效控制子宫内膜厚度，缩小子宫体积，减轻疾病症状。陈行等[5]研究结果显示，在LNG-IUS治疗基础上给予米非司酮、地屈孕酮联用可有效缓解AM患者临床症状。
虽然中医学中并无AM病名的相关记载，但现代医者根据患者临床表现将其归于“痛经”“癥瘕”“不孕”范畴，认为该病患者多属寒凝血瘀证型，寒邪侵袭入体，居于冲任，可损伤阳气，导致经血运行受阻，形成血瘀，而瘀血阻于胞宫可使两精不能相搏，故而难于受孕。瘀血阻于胞络则血液通行不畅，引发痛经，瘀血不除，新血不得归经，进而导致月经失调[6]。故中医治疗AM主张以活血化瘀、温经散寒为原则。自拟温阳暖宫汤中的败酱草可清热解毒、祛痰排脓，红藤可解毒消痈、活血止痛，当归可补血活血、调经止痛，是临床用于经闭、痛经等妇科病症治疗的常用药物，而白芍可养血调经，吴茱萸可散寒止痛，川芎可活血行气，桂枝可温通经脉，炮姜可温中止痛，甘草可调和诸药。且本自拟方根据患者身体状况给予随证加味辨证施治，针对寒凝甚者加散寒止痛的小茴香，血瘀甚者则加活血化瘀的益母草、红花，疼痛甚者则重用养血调经的白芍，诸药合用可共行活血化瘀、温经散寒之功效。现代药理学研究显示，败酱草、川芎、桂枝中含有多种黄酮、多肽、萜类物质，其在抗炎、镇痛、抗氧化等方面有良好作用[7-9]。
本文结果显示，中西医结合治疗在改善患者临床症状、降低子宫体积和子宫内膜厚度、提高总体疗效方面均具更明显效果。E2是活性最强的一种雌激素，其水平异常增高可致子宫内膜异常增生、浸润；
FSH是由垂体释放的一种性激素，其对维持正常月经周期和排卵有积极作用，其水平下降可促使病灶萎缩，进而缓解患者临床症状。本文结果显示，观察组治疗后E2、FSH水平均较对照组低，提示联合用药可有效改善机体激素水平，利于疾病转归。两组不良反应发生率差异不明显，提示联合用药不存在用药安全风险。
综上所述，温阳暖宫汤加减联合西药治疗AM可有效提高临床疗效，缩小AM患者子宫体积，降低子宫内膜厚度，且能调节机体性激素分泌。
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