马娟娟 郑旭锐 李佳明 刘红梅 马淑然 王震
(1.北京中医药大学，北京 100029；
2.商洛职业技术学院，陕西 商洛 726000；
3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000 4.长春市中医院，吉林 长春 130000)
幻肢痛(phantom limb pain，PLP)是主观感觉已被截除的肢体仍然存在并有不同程度、不同性质疼痛的现象[1]。以断肢远端症状明显，是截肢后常见并发症[2]。患者除有幻肢觉、PLP外，还多伴有残肢痛和心理症状。疼痛可以见到：跳痛、刺痛、刀割痛、痉挛牵扯痛、挤压痛、灼痛或拧痛等。气候变化及情绪波动均可使症状加重。PLP发病率较高，严重影响截肢患者的生活质量[3-6]。目前临床上常选用药物治疗、物理治疗、心理疗法治疗或外科手术介入治疗等，治疗远期效果不佳。中医学对疼痛的病因病机认识独特，对痛症的治疗优势显著，越来越受到广大患者的信赖。中医学认为本病的基本病机不外是“不通则痛”或“不荣则痛”，治疗上多采用益气活血、通络止痛。
北京中医药大学临床专家，北京市级创新工作室引军人才刘红梅教授，通过多年临床观察实践，发现本病发生与“心”密切相关，临床辨证治疗多从心入手，重视“调神”，取得了很好的治疗效果。笔者有幸跟随刘红梅教授学习，受益良多，现将其临证诊治经验总结如下：
幻肢痛为现代医学病名，是指患者自我感觉已切除的肢体存在并伴有疼痛。随着时间的延期，疼痛会对患者精神、心理造成巨大的创伤，这种不快的感觉与情绪，最终导致患者不良心理反应甚至是心理障碍。中医学中虽并无“幻肢痛”的明确论述，但依据其主证特点，可将本病归属于中医的“痛”证范畴。正如《素问·至真要大论》指出“诸痛痒疮，皆属于心。”故刘红梅教授提出从心可以论治PLP。究其原因如下：①唐·王冰在《次注黄帝素问》中注：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也。”可见痛与心关系密切并受心神影响。肢体被截肢后，经脉气血受阻，气血运行不畅，气滞血瘀，故而疼痛；
心神是感知活动的中枢，神不安，则会导致脏腑功能失调，疼痛加重。正如《素问·灵兰秘典论》云：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”②心为君主之官，主血脉、主藏神，为五脏六腑之大主，故刘红梅教授认为疼痛的发生可以用心主血脉和心藏神功能失调两个方面来阐述：其一，心主血脉，包括主血和主脉两个方面，心具有推动血液在脉管中运行的作用。心主血脉的功能正常，气血运行通畅，內灌五脏六腑，外濡四肢百骸，皮肉筋脉无处不到，脏腑机能正常。心主血脉失司，导致血脉失疏，阻滞脉络，即“不通则痛”；
血脉失疏，经脉失养而作痛，即“不荣则痛”，可见无论何种PLP均与心主血脉密切相关。其二，心主神明，又称心藏神，即心有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司意识、思维、神志等精神活动的作用。心主神明正常，对体外、体内各种客观刺激感知准确，并做出相应反应。人的感知活动由心神主导，心神是人感知活动的中枢，《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心。”外部刺激被机体接受传导至心就能产生各种感觉，常见的有痛觉、触觉、温觉等。PLP患者遭遇外界不同的伤害性刺激，出现“气血不通、气血不荣”的病理改变，这种刺激必然会通过经络被心神感知，反应出不同程度、不同性质的疼痛。故PLP患者疼痛的发生与否受心神的影响，心神感知仍归属于心主神明的功能。另外，疼痛可以加重患者心理负担。③患者感觉失去的肢体仍然存在，刘红梅教授认为此即民间所谓之“幻觉”“幽灵感觉”等。美国外科医生Silas Weir Mitchell 将这种“幻觉”命名为“幻肢”并于1871提出“幻肢痛”。中医学将幻觉、幽灵问题归于“鬼神”，并指出“鬼神”的产生与心关系密切。《灵枢·贼风》篇所述：“今夫子之所言者,皆病人之所自知也。其毋所遇邪气,又毋怵惕之所志,卒然而病者,其故何也?唯有因鬼神之事乎？”岐伯曰：“此亦有故邪留而未发,因而志有所恶,及有所慕,血气内乱，两气相搏。其所从来者微,视之不见,听而不闻,故似鬼神。”既阐述了幻肢觉的临床症状，又说明了心与幻肢觉的关系。总之，依据以上理论阐述，刘红梅教授认为心与PLP的发生发展有着密切关系。
在治疗上，刘红梅教授认为，PLP的病位在心，与心(神)密切相关，因“心主血脉”“心主运行气血”“心主藏神”等,故心的功能失常是PLP发生之根本，同时气血又贯穿本病之始末。故在临床治疗时首先要重视“心”的重要性，重视宁心调神止痛，时刻兼顾调畅气血。“神不足者，其络必虚”，经络是气血运行的联络体系，是运输营养，运行血液，传导信息，调整机体平衡的主要渠道。通过调神使心脉通，经络疏，气血运行通利而达到止痛的目的[7]。
目前，多数学者认可外周与中枢机制在PLP的发生上起着关键作用。当肢体被截除后，伤害性刺激不断激活大脑皮质神经细胞，产生疼痛；
截肢后，大脑皮质截肢区域的信号被临近神经细胞或其他路径神经细胞激活，皮质重组诱发疼痛。因此干扰大脑皮质神经路径，可缓解截肢后的PLP。现在医学所称的大脑，就是古代医学之心，心脑相系，心脑并称[8]。心与脑通过手少阴经脉、任脉、督脉的络属联系在一起。大量临床报道针刺任脉腧穴有缓解脑部功能，调整心神，减轻疼痛的作用。《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神。”曹雪梅等[9]指出针刺任脉经穴有促进大脑神经功能恢复的作用。马晓明等[10]指出针刺任脉督脉两经的经穴可以改善脑部血液供应，修复大脑神经损伤。贾耿[11]指出任脉是向大脑反馈躯体感觉信息的经脉。徐德毅等[12]指出经颅磁刺激刺激脑区靶点可以显著缓解截肢后PLP的疼痛。脐处于人体的正中点，在任脉上，张景岳在《类经·附翼》中记载：“人之出生，生由脐带，脐接丹田，是为气海，即命门也……夫生之门，即死之户，所以人之盛衰安危皆系于此者……”所以，脐(神阙)穴内藏人身先天经气，是先天与后天的连接门户，与人体五脏六腑、气血、经络、情志变化各方面的联系密切，在脐部针刺可调畅气血、调节自主神经功能的作用，脐可治百病。安金柱等[13]报道以脐针坎位、离位为主穴配合相应穴位能明显缓解腰椎椎管狭窄症患者疼痛及伴随症状，有效率达98.3%；
龙柳意[14]运用脐针取坎位、离位治疗心肾不交型失眠，发现效果显著。另外长期情志不随、悲观压抑、对幻肢疼痛过分关注等精神神经症状会加重疼痛，疼痛愈烈；
而平和的心态、舒畅的心情等均能缓解疼痛，《素问·灵兰秘典论》云“主明则下安……主不明则十二官危”。故PLP的治疗，还需与心理治疗相结合,心理治疗即中医的宁心调神之法，运用此法可使患者保持良好的心理状态，则情志舒畅、气血调达，经络运行不滞，故而PLP可除。
赵某，男，50岁，左侧下肢PLP 3月余。3月前因车祸致左足受伤，就诊于北京朝阳医院，诊为“足部开放性损伤伴骨折，后足部软组织坏死缺损”为保肢行左小腿截肢手术，术后4～5 d，患者自觉左侧小腿仍然存在，幻肢足跟胀痒疼痛每逢阴天下雨病情加剧，发作时疼痛难忍。西医诊断下肢PLP，未予治疗。自行截肢术后，患者悲观抑郁，情绪低落。刻下：左下肢幻肢胀痒疼痛，以幻肢脚掌、脚跟为主，每次持续3～5 min，瘙痒胀痛夜间加重，不能忍受，彻夜难安。舌质暗，胖大，苔白糙，脉弦细。诊断：痛证(心阳不足)，疼痛评分5分。治法：温通心阳。
治疗方法：给予脐针治疗。针刺穴位选取(离卦、坎卦、震卦、“六”位、“八”位)。操作：患者仰卧平躺位，双手垂直靠拢躯干掀起上衣暴露肚脐，常规碘伏消毒肚脐及附近皮肤，选用规格为0.25 mm×25 mm一次性毫针，按卦位顺序平刺进针,进针时采用快破皮，慢推移，“进针必有方向,下针须含补泻”。后静留针30 min。留针期间，每15 min行针1次，每日一次，每周3次，治疗 3周。患者自述：第一周治疗后左下肢幻肢脚掌、脚跟胀痛缓解，睡眠较前改善，疼痛评分3分。第二周，脐针治疗后，患者自觉有热感从腘窝向下循行，直达足底。幻肢疼痛评分0分，仅幻肢感存在。第三周治疗后热感沿大腿外侧向下，向下越断端达到足大趾。幻肢感仅足大趾存在，余已消失。继续脐针治疗，行针后，幻肢足跟、足大趾出现，胀痛明显，1 min后，疼痛、幻肢感均消失。两月后随访，PLP未复发，精神睡眠均佳。
按语：刘红梅教授认为PLP的发生与心密切相关，属“心主血脉”“心主神明”失职而成。PLP患者肢体被截除后,机体的完整性受到破坏,气血运行受阻，气滞血瘀，导致幻肢疼痛；
患者突遇外伤及截肢，心理、精神上遭受重创，致使神魂失调、气血大伤，久则髓海失养，加重PLP。“心在五行中属火，为阳中之太阳”,PLP患者，每逢阴天下雨疼痛加剧，多为素体阳虚之人。刘红梅教授常说“万物生长靠阳”，人气血的运行需要靠心阳的推动和温煦，如果心阳不足，推动力下降，使气血运行受阻，出现“不通则痛”；
温煦功能下降，不能濡养机体，出现“不荣则痛”。本案辨证属于心阳不足，瘀血内停，治疗以温通心阳为本，调畅气血以治其标。选用生阳三针离、坎、震,离为火为心；
坎为水为肾,震为木为肝，取水生木,木生火之义,以助阳止痛；
又离、坎二穴分布于任脉上，任脉与督脉相表里，督脉为阳脉之海，总领人体一身之阳经；
故取离、坎有助于振奋阳气，温通经脉，同时水火水既济、阴阳平调，气血调畅，则精聚神安；
左侧下肢PLP，根据脐洛书全息图结合“戴九履一，左三右七，二四为肩，六八为足(实为股)，以五居中。”脐部右下左下是下肢在脐部的全息投影，针刺可以治疗下肢膝部疾病。用探针在脐部投影区六八方位寻找痛点，针尖朝向左下肢位置，找到压痛点，行针就见效果。运用脐针治疗时，需结合八卦的卦象与人体五脏六腑的对应关系，选取相应的穴位，再结合病情,采用五行生克制化法“虚则补其母,实则泻其子。”另外还要注意脐孔的大小、深浅、形状等局部变化，结合整体综合判断，所以脐针治疗PLP效果显著。
近年来，随着交通事故、恶性肿瘤、糖尿病的不断增多，行截肢术的患者越来越多，截肢后1月及1年内是PLP发生的两个高峰[15]，PLP的发生率高达50%～80%[16]。刘红梅教授认为PLP的病位在心,与心神关联密切。治疗上结合“心为阳中之太阳”“心主神明”“心主气血”等理论，除温通心阳、安神静脑外，还要兼顾调理气血，疏通经络。针灸在治疗痛症方面疗效确切，大量文献报道[17-22]，针灸在治疗各种原因导致的疼痛方面疗效显著。近年来，有关针灸治疗PLP的报道屡见不鲜，薛崇成于1959年最先报道针灸治疗PLP。目前针灸应用形式多种多样，包括头针、耳针、体针、灸法、埋线及特殊手法治疗等，刘红梅教授在大量临床实践中发现，运用脐针治疗PLP，效果明显，尤其是即时止痛方面，立竿见影。脐是先天与后天的连接门户，是人体最大的全息元，脐(神阙)是人体先天与后天信息全息穴位交汇处[23]。所以脐部实施针术，就能达到调理阴阳气血、祛除病邪的目的。再加上脐针操作简便，安全性高，故运用脐针治疗PLP明显优于其他针灸形式，但是有关脐针治疗的个案少之又少，缺乏大样本，随机对照的研究。今后应加强多学科合作,在继承中医学传统理论的基础上为医者探索出论治PLP的新思路、新方法，从而为解除PLP患者的疼痛带来新的治疗思路。
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