刘铭 张露 黎东伟* 余伟儇 李洪 王力斌 刘海平 李伟聪 张运达
胸乳入路腔镜甲状腺手术是安全、可行的手术方式[1-2］，胸乳入路腔镜甲状腺手术美观、创伤小、术后恢复快，随着腔镜技术的普及，越来越多医院开展腔镜甲状腺手术。但对于胸乳入路腔镜甲状腺术后颈部血清肿相关研究较少。寻找引起颈部血清肿形成的相关因素对减少术后颈部血清肿意义重大。本文分析胸乳入路腔镜甲状腺手术后血清肿的相关危险因素，探讨预防及减少术后血清肿的措施。
1.1 临床资料 2017年6月至2021年6月本院行胸乳入路腔镜甲状腺手术的患者1,751例。纳入标准：①初次接受胸乳入路腔镜甲状腺手术；
②符合《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》3中的手术治疗指征。排除标准：①甲状腺结节＞6 cm；
②甲状旁腺病变；
③彩超或CT提示颈外侧淋巴转移需行颈部侧方淋巴结清扫；
④心、肝、脑、肾等严重疾病；
⑤中转开放手术者。共纳入1,723例患者，其中男382例；
女1,341例；
年龄15～77岁。本项目经东莞东华医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法 （1）手术方法：气管插管全身麻醉，患者取仰卧分腿位，头部后仰。于乳房内侧缘做长约10 mm皮肤切口，将特制加长10 mm Trocar自此切口沿皮下组织层穿至胸骨上窝，注入CO2气体，压力维持在6 mmHg，插入分离棒分离皮下间隙，置入30°10 mm腔镜。分别于左、右乳晕上缘做5 mm切口，经皮下组织层将特制加长5 mm Trocar插至所分离的间隙。用超声刀分离颈前皮下间隙，上至甲状软骨喉结水平，下至胸骨上窝，左右至胸锁乳突肌前缘，建立手术操作空间。切开颈白线，分离并缝吊颈阔肌，显露甲状腺。用超声刀切开甲状腺峡部，显露气管作为解剖标记，紧贴甲状腺，在甲状腺真假包膜间操作，显露、凝固切断甲状腺周围动、静脉，由下向上、由外侧向内侧游离甲状腺，切除甲状腺腺体。术中冷冻病理回报若为良性，用可吸收缝线缝合颈白线，甲状腺切面放置一根槽式引流管，自患侧对侧乳晕切口引出。缝合切口，结束手术。术中冷冻若为恶性，则行患侧甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术。（2）收集患者性别、年龄、中央区淋巴结清扫、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺结节大小、手术时间、近期是否使用抗血小板药物（近10 d内是否使用过阿司匹林、氯吡格雷）。（3）术后颈部血清肿的诊断依据：颈部出现局部包块，按压可有波动感，局部彩超证实皮下液性暗区；
局部穿刺可抽出淡黄、淡红色液体。排除有明确术后出血的患者。
1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料用n表示，采用卡方检验。多因素分析采用Logistic检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 胸乳入路腔镜甲状腺手术后颈部血清肿发生率 1,723例患者均顺利完成手术，发生颈部血清肿36例（2.09%），所有患者均未预防性使用抗生素，无围术期死亡。36例颈部血清肿患者中11例观察处理，23例抗感染治疗，6例穿刺引流，1例切开引流。
2.2 单因素分析 中央区淋巴结清扫、糖尿病、肿瘤大小是术后发生颈部血清肿的危险因素。见表1。
表1 术后发生颈部血清肿的单因素分析
2.3 多因素分析 中央区淋巴结清扫、糖尿病是胸乳入路腔镜甲状腺术后发生颈部血清肿的独立危险因素。见表2。
表2 术后发生颈部血清肿的多因素Logistic回归分析
腔镜甲状腺手术后血清肿表现为颈部澄清液体聚集，合并感染时液体浑浊。不及时处理可能导致呼吸困难等严重并发症，主要的治疗方法是穿刺引流、更换引流管、再次手术引流等。合并感染时则需行抗炎治疗。腔镜甲状腺手术后血清肿发生率约7.06%[4］。本资料中血清肿发生率为2.09%。由于诊断标准不一致，实际发病率可能被低估。本资料中36例血清肿患者，其中11例患者表现为轻微肿胀或无明显临床症状，观察处理。另外25例患者出现疼痛、红肿等不适，有23例采用抗生素药物治疗，25例中有6例患者接受穿刺引流，还有1例接受切开引流。经过抗炎及引流干预处理恢复良好。
本资料结果显示，中央区淋巴结清扫是血清肿发生的独立危险因素，主要考虑与以下几个方面有关：（1）手术切除范围。预防性中央区淋巴结清扫术（CLND）是分化型甲状腺癌患者的推荐治疗方法。RAMOUZ认为接受甲状腺全切患者术后血清肿风险增加且伴血钙下降，高龄、BMI较高、血钙降低是血清肿形成的预测因素，而使用超声刀能减少术后血清肿风险[5］。而JOHRI认为甲状腺结节大小并不会影响术后血清肿的发生[6］。血清肿产生原因可能与清扫中央区淋巴结时细小的淋巴管道、微血管凝闭不完全有关。另外作者认为使用精细化被膜解剖技术非常重要，能减少甲状腺切除时不必要的组织损伤从而减少术后渗出。（2）操作空间的建立。套管针应插入皮下浅筋膜下方和脂肪组织上方，进入正确的层次脂肪组织容易与疏松结缔组织分离[7］。传统胸乳入路腔镜甲状腺手术需于上胸部及颈前皮下做一较大的操作空间，过度游离胸壁空间可能导致渗出增加。作者应用加长的穿刺鞘，直接穿刺至胸骨上窝，从胸骨上窝开始建立手术操作空间，下起胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，上至甲状软骨喉结水平，建立近似于开放手术的颈部皮下空间，通过进入正确的层次和减少皮下游离范围来减少术后血清肿风险[8］。（3）引流。腔镜甲状腺手术后颈部浅筋膜和深筋膜形成两个独立的腔隙，需注意闭合颈阔肌，尽量减少形成的腔隙范围。手术后也需要同时引流深浅筋膜两个腔隙。纤维蛋白胶可封闭手术引起的微血管和结缔组织损伤，减少血清肿可能形成的腔隙。HORNIG等[9］研究发现甲状腺术后创面使用纤维蛋白胶能够减少甲状腺全切术后引流量，然而在甲状腺部分切除术患者中作用有限。有研究指出负压引流相对于无负压引流血清肿几率降低[10］。需注意避免负压不充分导致引流不通畅。有学者认为甲状腺手术即使在合并中央区淋巴结清扫的情况下也不需要常规引流[11-12］。然而由于甲状腺手术后可能发生危及生命的术后出血，作者认为腔镜甲状腺手术后引流仍为必要。
UNGER等[13］的前瞻性研究认为合并糖尿病会导致乳腺术后血清肿风险增加。与本资料结果一致。本组患者中有23例感染，感染率1.33%。考虑与以下3个方面有关。（1）引流管。有研究指出甲状腺术后放置引流管可能增加感染几率和住院时间[12］。（2）糖尿病。甲状腺手术为清洁手术，感染率较低。不应常规使用抗生素，仅用于高危患者或伤口受污染患者[14］。而糖尿病患者免疫力低下，一旦出现血清肿易继发感染。（3）用丝线悬吊颈阔肌。作者使用角针带丝线从皮肤穿过颈阔肌再穿出皮肤的方法牵引颈阔肌从而显露甲状腺。以后将优化手术程序，避免穿刺或牵拉过程中丝线可能将皮肤表面的细菌带入皮下。本资料结果显示，近期服用抗血小板治疗药物并未增加术后血清肿风险。而甲状腺手术属于出血高风险手术，建议术前停用至少5 d。可采用低分子肝素桥接治疗[15］。
综上所述，胸乳入路腔镜甲状腺手术后颈部血清肿发生率低，但需及时采取药物治疗及引流干预处理。中央区淋巴结清扫患者、糖尿病患者是发生术后颈部血清肿的高危人群。严格选择中央区淋巴结清扫的指征、减少皮下游离范围、使用精细化被膜解剖技术、保证引流通畅等是减少胸乳入路腔镜甲状腺术后血清肿的方法。
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