郭 瑞，周 平，祝东升，李 巍，黄思瑶
（1.北京中医药大学东方医院整形美容科 北京 100078；
2.北京市丰台区大红门社区卫生服务中心中医科 北京 100075）
随着现代中西医结合发展的大趋势，许多中医诊疗方法都被应用于现代疾病的诊疗。根据中医院住院病历管理要求，住院患者须有相应的中医辨证论治内容与西医诊断治疗相对应。然而历代版本的《中医美容学》教材中并无面部皱纹对应的中医病名及辨证的论述，相关的专著如《中西医病名对照大辞典》中所载中西医病名对照颇多，但仍无面部皱纹对应的中医病名，文献报道中也无面部皱纹相应的中医病名，如穆东升[1]在研究针灸美容时提到的黑痣、痤疮、扁平疣等美容相关疾病都有中医病名与之对应，唯有面部皱纹中医病名缺失，这为临床住院的面部皱纹患者病历书写带来了一定的困扰。笔者考究中医古籍，结合文献资料，认为《黄帝内经》首篇记载的“面焦”即为现代美容整形学所称的面部皱纹，并对其中医辨证论治作了初步探析。
面部皱纹是指头部前方所有的皮肤组织因各种原因引起皮肤弹性降低、松弛下垂、出现褶皱的现象，属于皮肤老化的一种临床表现。由于紫外线辐射、护肤、内分泌激素、环境等因素导致真皮层的胶原纤维减少和变性，胶原蛋白合成减少而导致皱纹产生[2]。一般在18岁起外眦部就逐渐出现细小的动态皱纹，35岁后出现明显的“鱼尾纹”、“额纹”、“颈纹”等也相继出现，逐渐由浅到深，由动态到静态，再到后来的满脸皱纹[3]。西医治疗主要以面部除皱术为主，其他疗法包括透明质酸钠注射法、A型肉毒素注射法、点阵激光疗法、富血小板血浆注射法、射频疗法等单独或联合治疗[4-7]。
中医古籍中并无关于面部皱纹的中医病名与辨证论治的记载，现代中医研究认为，针灸疗法[8]、砭石刮痧法[9]、美容推拿法[10]、足阳明经穴埋线法[11]、抗皮肤光老化中药[12]等可用于面部皱纹的防治。《素问·上古天真论》云：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；
六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；
……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”本段论述了男女一生不同年龄段的生长发育特点，其中三处涉及到“面焦”相关概念，分别是“面始焦”、“面皆焦”、“面焦”。笔者查阅中医古籍结合文献资料发现，面部皱纹的中医病名及辨证虽然缺失，但综合各个学者的研究，其中医病名已然呼之欲出。笔者认为，《黄帝内经》中“面焦”可作为面部皱纹的恰当中医病名。
关于“面焦”的中医内涵，历来争议颇多。从字面上看，“面”字意为头面、颜面，这一点是毋庸置疑的。然而“焦”字的内涵，却颇有争议。笔者总结历代医家观点，认为对于面焦一词的诠释主要分为“面黑论”、“面憔论”与“从原论”三种。
2.1 面黑论：《说文解字》云：“焦，火所伤也”。《玉篇》云：“焦，火烧黑也”。两部古代字典结合起来看，焦为火伤致黑。因此，认为面焦为面黑具有一定的理论依据。《中医美容学》早衰章节中有“容颜憔悴，肤质毛发干枯，发白牙落，面焦色败，面皮生皱”的论述，此处将面焦、容颜憔悴与面部皱纹并列而论，由此推断其对于面焦的认识倾向于面黑论。《黄帝内经素问集注》注解曰：“阳气衰，故颜色焦而发鬓颁白”，张志聪认为焦字当从颜色分析，故其观点倾向于面黑论。然而，内经中专有“面黑”一词，如“太阴终者，腹胀闭不得息，善噫善呕，呕则逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑皮毛焦而终矣”，此处“面黑”与“皮毛焦”并见，因此面黑与面焦在内经中的涵义并不等同。因此，认为面焦为面黑论欠妥。2.2 面憔论：关于焦字，《康熙字典》云：“又与憔通。《班固·答賔戏》朝为荣华，夕而焦瘁。”认为焦为通假字，通“憔”，意为憔悴。周凤梧在《黄帝内经素问白话解》中对于面焦的解释为“面部憔悴”。中医教材《内经选读》亦认为焦通“憔”，作憔悴论。刘青等[13]认为面焦即为“面部失去红润秀明之容，代之而来的是面部开始憔悴苍老，失去光泽”，亦作憔悴论。那么“面憔”具体有哪些临床表现呢？张苗等[14]认为“面始焦即面部开始出现皱纹、面色晦暗无光泽、皮肤干燥等皮肤衰老表现”。这一观点从面部形态、颜色、光泽、含水量等多方面对面焦作出了诠释，明确指出面焦与面部皱纹相关，并将面焦与面部皱纹之间的关系进行了更深层次的分析，此种观点亦属面憔论。
2.3 从原论：以《黄帝内经太素》、《类经》、《黄帝内经素问直解》、《黄帝内经素问注证发微》等为代表的诸多医籍中对于面焦的注解均以“面始焦”、“面皆焦”、“面焦”原文代替，而未另作延展。如上文所言，焦字的涵义颇多，历代医家对于焦字内涵的认识不同，故以原文注解展现的面焦，没有明显的文义倾向，其真实内涵也无从考证。
由此可见，关于面焦的内涵，历代医家的认识并不统一。三种观点中，从原论过于模糊，面黑论过于单一且与内经原文冲突亦不恰当。相比之下，面憔论从颜色、光泽、含水量、形态等多方面对面部皱纹作出全面分析。故笔者认为，面焦的内涵应为“面憔”。
3.1 面焦的命名符合中医美容学疾病命名规律：中医美容学教材中没有专门章节论述中医美容学疾病的命名原则。但对中医美容学不同疾病的中医病名命名特点归纳总结，可以发现，其命名规律为结合疾病的部位、颜色、病因、病机、病性、症状、形态特征、发病时间等两两结合或多者结合为主。如发病时间与病性两两结合命名的桃花癣，相当于西医的春季皮炎，因好发于春季桃花盛开之时而病性属癣类疾病故名之；
又如将发病部位、颜色、形态三者结合命名的睑黄疣，为眼睑部出现黄色斑块，相当于西医的眼睑部脂质代谢异常性疾病，因发于眼部、色黄、形态如疣故称之。面焦的命名，是结合了发病部位、色泽、含水量、形态特征四方面综合命名的，发于面部、颜色暗而无泽、含水量低而干燥、形态褶皱，即相当于现代医学之面部皱纹。可见，面焦的命名是符合中医美容学疾病命名规律的。
3.2 面焦的命名符合面部皱纹的临床表现：现代医学认为，皮脂腺与汗腺功能衰退故皮肤干燥，皮下脂肪减少导致皮肤失去衬托故而皮肤松弛，久之则产生皱纹。皮肤干燥与松弛与面焦的表现是一致的。徐中环等[15]认为“衰老的面部表现为皮肤发皱，面色晦暗而显苍老憔悴（面焦）”。此处认为面焦即为面部皮肤颜色晦暗且苍老憔悴发皱，而此种描述与临床中面部皱纹的表现是较为吻合的。现代研究认为35岁以后出现明显的“鱼尾纹”，这与内经所言“五七，面始焦”的传统医学观点不谋而合；
随着年龄的增长及外界因素的干扰，额纹、颈纹相继出现直至出现满面皱纹，相当于内经所言“六七，面皆焦”，这与临床上因面部皱纹行面部除皱术治疗或其他疗法的年龄段多为40岁以后是比较契合的。从皱纹分级的角度来说，“面始焦”意味着皱纹初起，隐约可见、皱纹浅淡且量不甚多，可随面部肌肉收缩或隐或现，相当于Ⅰ、Ⅱ级面部皱纹；
“面皆焦”意味着皱纹日久，动静皆见或满布于面，虽经牵拉周边亦可不减，相当于Ⅲ、Ⅳ级面部皱纹。3.3 面焦的命名尊重古籍且传承经典：中医疾病命名方式复杂。不同医家对于疾病认识的差异及临床经验的不同，其对于疾病的命名亦不尽相同。魏佳等[16]认为应当基于文献研究，继承中医病名的合理部分，保留突出中医病名特色，体现疾病基本规律，精炼简洁且名实相符。笔者查询现有文献及古籍，未能找到与面部皱纹对应的中医病名，如根据临床经验，亦可用新的中医病名如“颜褶”等作为面部皱纹的中医病名，但存有造词之嫌。求索中医古籍，笔者发现内经所载面焦，深入剖析其内涵，认为其与现代医学之面部皱纹比较吻合。本着尊崇经典，继承传统的原则，笔者认为使用“面焦”作为面部皱纹的中医病名，既能反映疾病规律，又能体现中医特色。
3.4 面焦的命名符合信达雅的原则：中医疾病的命名，犹如人名之命名，须雅致而不失内涵。陈洁等[17]认为中医疾病命名应符合翻译理论中的“信、达、雅”三原则。信即中医病名应名副其实，达即表达直观流畅，雅即有典可查之典雅。如上文所言，面焦与面部皱纹病症表现相符合是为信；
面焦意为“面憔”，容颜憔悴、色暗无光、干燥褶皱，文义形象畅达是为达；
面焦一词取之于内经，有典可循，典雅古朴是为雅。可见，面焦的命名从文学与翻译理论上讲，是符合信、达、雅原则的。
面焦须与面垢相鉴别。面垢出自《伤寒论》第219条：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿”。《中医大辞典》认为面垢是指面部如蒙尘垢，洗之不去之色。中医教材《伤寒论选读》认为面垢为面部如蒙油垢。临床表现上，两者均可表现为面部颜色光泽失常，但面垢可无形态学上改变，如面部皮肤出现褶皱，而面焦多有出现颜面部褶皱的特征性表现。病因病机上，两者皆可由阳明病变引起，但面焦常由阳明脉衰、三阳脉衰、阳气衰竭引起，而面垢则由阳明热浊之气上熏于面所致，正如《医宗金鉴·订正伤寒论注》云：“阳明主面，热邪蒸越，故面垢也”。以病因定病性，面焦多为阳明亏虚、阳衰故病性属虚，面垢多为阳明过旺故病性属实。治疗上，面焦多从补益阳明、三阳、阳气入手，而面垢多以清泄阳明为主。从转归上讲，实邪易去而虚难速补，况面焦出现皮肤褶皱属形态学上的改变，因此恢复起来较之面垢更加不易。
文献报道中并无专门针对面部皱纹的中医辨治，仅散见于各医家对于衰老的论述之中，且各医家所持观点不尽相同，尚不统一。吴景东等[18]认为面部皱纹属于皮肤衰老的面部表现，主张从肺脾气虚论治。韩申颖等[19]认为面部皱纹为人体衰老的外在表现，主张从肾虚血瘀论治。崔应珉等[20]认为面部为五脏精气外荣之处，主张通调五脏论治面部皱纹。黄新吾[21]认为面部皱纹是衰老的象征，主张从肾气与胃气着手论治。
可见，众多医家对于面部皱纹的辨治存在一定分歧，但均有各自的理论依据，那么临床到底以何种辨证作为参考呢？在这种情况下，笔者认为回归经典，于源头处求索尤为重要。根据内经原文来看，“面始焦”、“面皆焦”、“面焦”的病因病机分别为“阳明脉衰”、“三阳脉衰”、“阳气衰竭”。中医学认为，头面为诸阳之会，“手之三阳，从手走头；
足之三阳，从头走足”，可见面部衰老与阳气密切相关。从具体的经络循行分布来看，阳明在前、少阳在侧、太阳在后，头面部与三阳经皆有关系而阳明经直走颜面正中故关系尤甚。从量变的角度分析，从面始焦发展到面皆焦的量变过程，是由阳明脉衰到三阳脉衰这一内在病因病机引起的。而男子六八之面焦所对应的阳气衰竭，是一个较为笼统的病因病机，故不作具体的证型探讨。因此，笔者认为，面部皱纹的中医辨证分型，在尊重内经原文的基础上，结合经络学理论，可朴素地辨为“阳明脉衰证”与“三阳脉衰证”两大证型。为满足中医临床辨治需要，在此仅初步探析面部皱纹的中医证型及遣方用药，对于针灸、中医外治等其它疗法不作具体的证型探讨。
5.1 阳明脉衰证：对于阳明脉衰的认识，清代高士宗在《黄帝素问直解》中诠释道：“阳明之脉，行于面，衰则面始焦。阳明多血多气，衰则血气不充溢毛窍，故发始堕”，认为阳明脉衰则气血不荣毛窍则面焦发堕。清代祁坤《外科大成》云：“面属乎阳，而统属惟阳明胃也”，认为阳明胃经统领头面诸阳。对于阳明脉衰证之面焦的遣方用药，古籍亦有记载。清代何梦瑶《医碥》曰：“面焦，胃脉衰，人参、黄芪、甘草、白芍、升麻、葛根、白芷”，何氏对于阳明脉与面部关系的认识与祁氏颇为相似，认为阳明脉衰所致面焦实为胃脉衰所致面焦，治疗上于健脾益气中佐以升提解肌之品。方中人参、黄芪益气建中以兴阳明之衰，升麻、葛根、芍药、甘草四药为升麻葛根汤，升麻、葛根上行之力可引阳明参芪之气上达头面，头面毛窍得荣，则褶皱可展，同时升麻葛根汤亦有解肌之功，可开其肌腠、疏其皮毛而展颜面之褶皱。方中白芷之功用，《本草汇言》云：“白芷，上行头目、下抵肠胃，中达肢体，遍通肌肤以至毛窍”，可见白芷可通行阳明而沟通头面胃肠，通利毛窍；
《本草求真》曰：“白芷，气温力厚，通窍行表……能治阳明一切头面诸疾，如……面黑瘢疵者是也”，明确指出白芷通窍行表而用于治疗面部疾病。
由此结合临床，阳明脉衰证之面焦临床表现为：眼角、额头可见散在细纹，少且浅淡，或隐或现，面色稍暗而欠光泽，毛发脱落，或精神欠振、或目光乏神、或倦怠乏力、或少气懒言、或食欲不振，舌偏淡或边有齿痕，苔或少或滑或腻，关脉缓弱或沉迟。治以益气建中，解肌展皱。方以何氏面焦方加减：人参、黄芪、甘草、白芍、升麻、葛根、白芷。
5.2 三阳脉衰证：对于三阳脉衰，清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》认为“三阳之脉，尽上于头，故三阳衰，则面皆焦发白。所以衰者，妇人有余于气，不足于血，以其经月数泄脱之故也”，冯氏认为三阳脉衰缘于妇人月经泄脱所致精血亏虚，血为气之母，血虚日久则气血皆虚，不能上濡头面毛窍则褶皱横生。治疗上，历代典籍中并无针对三阳脉衰所致面焦的专用方药。金培培等[22]在论治绝经前后诸证时，对于三阳脉衰作了着重分析，认为三阳脉衰是女性走向衰老的重要转折点，并指出“三阳脉衰”应理解为女子经络脏腑气血整体之衰，并结合《灵枢·经脉篇》指出三阳脉衰的临床表现除了“面焦发白”之外还可出现眩晕耳鸣、心悸失眠、乍寒乍热、腰背酸楚、面肢浮肿等症，治疗上主张补益气血、调和阴阳，以归肾丸合八珍汤化裁治之。根据中医学“异病同治”的原则，同为衰老相关疾病，且谢氏所研究之三阳脉衰临床表现本就包含面焦，故在当前三阳脉衰证治研究较为匮乏之时，此种证治可引以为鉴。方中归肾丸出自《景岳全书》，由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子组成，功在补阴益阳、养血填精，原文记载“归肾丸治肾水真阴不足，精衰血少，腰酸膝软，形容憔悴，遗精阳衰等症”，明确指出归肾丸可用于治疗阳衰所致形容憔悴，观其方义，实乃阴阳并补之方。八珍汤出自《瑞竹堂经验方》，由四君子汤合四物汤组成，为补益气血之经典名方。两方合用，阴阳气血并补，合于冯氏三阳脉衰之论。
综上，三阳脉衰证之面焦临床表现为：眼角、额头、眉间、颈部可见皱纹丛生，沟壑纵横，抚之周边可减或不减，面色暗而少光，或生白发，或神疲乏力，或精神不佳，或畏寒肢冷，或眩晕耳鸣，或心悸失眠，或腰背酸痛，或不思饮食，舌淡或胖大，苔或少或滑或腻，脉或沉细或缓而无力。治以阴阳气血并补，荣肌和腠祛皱。方以归肾丸合八珍汤化裁: 熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子、白芍、川芎、人参、白术、甘草。
爱美之心，自古有之，人人都期望永葆青春、容颜不衰。然而随着年龄的增长，面部皱纹的出现，严重影响了人们的视觉审美。随着人们对于面部年轻化的需求日益旺盛，各种医疗美容与整形机构纷至沓来。对于面部皱纹，除外科除皱术以外，各种中医疗法如中药内服、针灸、中医外治等疗法亦颇具疗效。然而，面部皱纹的中医病名及辨证论治的缺失是不可否认的事实，名不正则言不顺，故其中医辨证也就无从谈起。为适应中西医结合防治面部皱纹的需要，笔者查询文献及古籍，结合导师整形美容临床经验，认为面部皱纹中医病名可采用“面焦”，并尊崇内经要旨，将其初步辨为“阳明脉衰”与“三阳脉衰”两大证型，以期为面部皱纹临床中医辨治提供一定参考。更优化、更规范的中医病名及辨治有待于进一步探讨。
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