蒋 宁，白玉浩，张士伟，杨 荣，，郭宏骞
(1.江苏大学鼓楼临床医学院外科学系，江苏南京 210008；
2.南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008)
膀胱憩室癌是较少见的泌尿系统恶性肿瘤，其约占膀胱恶性肿瘤的0.8%～10%[1]。因肿瘤位于憩室内以及憩室壁肌层缺乏或发育不全的特点，经尿道膀胱肿瘤电切术作为有效的经典浅表性膀胱肿瘤治疗术式在本病治疗中运用相对较少，其安全性和有效性有待探讨。我们回顾性分析了南京大学医学院附属鼓楼医院自2018年12月-2021年10月收治的11例浅表性膀胱憩室癌患者的病历资料，分析其肿瘤、憩室形态及随访情况，作如下报告。
1.1 临床资料来自南京大学医学院附属鼓楼医院的11例浅表性膀胱憩室癌患者中，男性7例，女性4例，年龄50～91岁，平均79岁。8例患者因肉眼血尿就诊，均无发热及尿痛，其中有3例同时伴明显的排尿困难；
另外3例无肉眼血尿症状患者均因外院体检发现异常来院就诊。7例男性患者合并良性前列腺增生症，均伴有下尿路梗阻症状。常规体格检查未发现其他阳性体征。
11例患者行经尿道膀胱肿瘤电切术前均行膀胱镜检查及电子计算机断层扫描尿路成像(computed tomography urogram，CTU)检查，2例行膀胱增强磁共振检查，均发现膀胱憩室及憩室肿瘤；
11例憩室肿瘤的影像学资料经专业影像科医师判读后认为均未突破膀胱。5例膀胱憩室多发，6例单发。单发6例中3例位于左侧壁，2例位于右侧壁，1例位于顶后壁。11例中膀胱憩室口径0.8～2.8 cm，平均1.5 cm。膀胱电切镜均能通过憩室口，电切环均能伸入憩室内。11例浅表性膀胱憩室癌中，7例膀胱内肿瘤多发，5例憩室内肿瘤多发，3例肿瘤形态自憩室内生长跨过憩室口至憩室外。11例憩室内肿瘤中最大径为2.5 cm，最小径为0.5 cm。
1.2 治疗方法11例患者均采用经尿道膀胱肿瘤电切术。患者全身麻醉，保持肌肉松弛，体位取截石位。膀胱电切镜经尿道进入膀胱内，以100～150 mL不含电解质的膀胱灌洗液充填膀胱，按序检查膀胱三角区、底壁、后壁、顶壁、前壁及左右侧壁。发现膀胱憩室及憩室内肿瘤，观察记录憩室位置及口径大小，电切镜进入憩室内，记录憩室内肿瘤大小、位置、形态、数目。调整电切功率至130 W，对于瘤体小于1 cm的肿瘤，电切环于距离肿瘤1 cm左右处开沟至黏膜下层，保持电切镜角度稳定，术者以“点踩”方式踩压脚踏板，配合电切环缓慢拉回，逐步切除憩室内包括肿瘤在内的所有黏膜。电切过程整体呈“连续电切”，意为电切环自开始电切则不离开切割面，保持切割底面连续，完整切割肿瘤底面黏膜。电切过程局部呈“断续电切”，配合术者“点踩”的电切时机而切割黏膜，实时观测电切深度并随时调整，维持电切深度在黏膜下层，达到全黏膜切除。若瘤体较大，则先电切表面肿瘤，再以上述方式电切肿瘤底面黏膜。对于膀胱内位置刁钻的顶前壁憩室内可疑黏膜，可加压于耻骨上区，便于电切镜进入，后予以电凝。电切时避免损伤双侧输尿管口。冲出电切组织分别送病理化验，留置F22三腔导尿管行膀胱冲洗。保持冲洗通畅，速度适中，不宜过快。在病理确诊送检组织均为浅表性膀胱癌后，术后至少1周给予患者膀胱灌注治疗，7例规律行吉西他滨灌注化疗(1.0 g/次，术后前2月1次/周，共8次；
术后3～6月1次/2周，共8次；
术后7～12月1次/月，共6次)。2例规律行吡柔比星灌注化疗(50 mg/次，频率同吉西他滨)。2例于术后至少两周后规律行卡介苗灌注免疫治疗(120 mg/次，1次/周，以首次灌注时间为基准时间，先连续灌注6周，1次/周，此后在第3、6、12、18、24、30、36月连续灌注3周)。
1.3 随访方法随访及复查项目包括血常规、生化全套、CTU、胸部CT平扫及经尿道膀胱镜检查。高级别肿瘤患者术后2年内每3月随访及复查1次，3～5年每6月1次，5年后1次/年。低级别肿瘤患者术后1年内每3月随访及复查1次，2～5年每6月1次，5年后1次/年。
11例手术均成功完成，未出现膀胱腹腔穿孔、肿瘤残留、肿瘤种植、术后出血等并发症发生。手术时长(65±24)min，术中出血量(10±6)mL，术后住院时间(4±2)d。术后病理均为浅表性膀胱癌，5例为低级别乳头状尿路上皮癌，6例为高级别乳头状尿路上皮癌；
Ta期肿瘤9例，T1期肿瘤2例，所有肿瘤均未见突破黏膜下层。随访时间(17±11)个月，定期行膀胱镜检查、泌尿系CTU及泌尿彩超检查均未见肿瘤复发。11例浅表性膀胱憩室癌中，4例原憩室癌位置的膀胱憩室消失(图1、2)，7例憩室大小未见明显改变。
膀胱憩室是一种在泌尿外科较少见的病理解剖结构，为膀胱黏膜局限性向外呈囊袋状突出形成，可分为先天性和获得性。先天性膀胱憩室绝大多数位于输尿管管口周围[2]；
获得性膀胱憩室常继发于下尿路梗阻，为局部肌层薄弱区膀胱壁由于膀胱内高压而向外膨出形成，好发于膀胱侧壁及后壁，有时伴有膀胱小梁小房。由于憩室颈口环绕正常的膀胱肌层，憩室内尿液常由于憩室解剖结构及功能(低压袋)的因素而引流不畅，易形成结石、伴发感染，憩室内黏膜在这些炎性因素刺激下易发生化生性改变，进而发展成膀胱憩室癌[3-5]。膀胱憩室癌病理类型中，鳞癌及腺癌比例较其他膀胱癌稍高，但仍以尿路上皮癌为主[6]，本文11例憩室癌病理类型均为尿路上皮癌。膀胱憩室癌的主要临床表现与膀胱癌类似[7]，本研究中有8例因为全程无痛肉眼血尿就诊。
膀胱憩室癌的诊断目前临床上主要依靠影像学检查以及膀胱镜检查。计算机断层扫描(computed tomography,CT)在憩室癌的检出和分期中有其独特的优势[8-10]。膀胱憩室在CT下表现为突出膀胱之外的囊袋状结构，呈圆形或类圆形，通过憩室颈口与膀胱相连。憩室癌在CT平扫相下呈现憩室内软组织影，CT增强相可见憩室内软组织影强化，CT排泄相可见憩室内充盈缺损，若增强相见憩室壁出现异常强化或憩室周围脂肪层次模糊，则提示憩室癌已突破黏膜下层，并且CT对于评估是否存在淋巴结转移及远处转移也具有较高诊断价值。膀胱镜检查同样是憩室癌诊断评估中重要的手段，通过膀胱镜，医者可以准确观察膀胱憩室的位置、数量、颈口大小，评估憩室肿瘤的大小、数量、位置、形态、病变与输尿管管口的关系，并且可以取肿瘤活检作为后续治疗方案的重要参考依据。
膀胱憩室癌由于憩室壁肌层发育不良或是缺乏肌层，因而一些学者认为膀胱憩室癌无T2期肿瘤，若肿瘤超过浅表性膀胱憩室癌的分期(Ta、T1、Tis)，则认为已进展到T3期[5-6]，这对于医者的治疗选择产生了挑战。目前，由于憩室癌发病率低，诊治难度高，相关研究少，推荐治疗方案证据水平低，膀胱憩室癌缺乏标准的、系统的诊疗规范。医者在治疗憩室癌时往往选择了更为激进的治疗手段，如膀胱部分切或全膀胱根治术[4，11-13]。经尿道膀胱肿瘤电切术作为经典的膀胱癌保膀胱治疗术式，在浅表性膀胱癌中被广泛运用，但其在浅表性膀胱憩室癌的治疗运用中存在一定争议。由于憩室本身的解剖特点，医者往往由于担心膀胱破裂穿孔引起种植、憩室颈口过小而电切镜无法进入、肿瘤无法完全切除导致残留等问题而不采用电切术作为浅表性膀胱憩室癌的治疗手段。
本文11例浅表性膀胱憩室癌，术者均采用经尿道膀胱肿瘤电切术进行手术治疗，取得了良好的治疗效果。总结膀胱憩室癌电切手术的要点和理念包括：稳定的低灌注压，“连续”-“断续”电切，全黏膜、全憩室切除。①术中使膀胱尽量处于半充盈状态，不致过度充盈，并维持灌洗液量稳定，保持膀胱内压处于较恒定的低压状态。膀胱过度充盈一方面易使膀胱侧壁靠近闭孔神经，对于侧壁肿瘤会增加电切过程中闭孔神经反射的概率；
另一方面，膀胱憩室完全切除后膀胱处于类似“穿孔”的状态，膀胱内高压会增加周边肿瘤种植的风险；
同时对于位于顶后壁的肿瘤，膀胱高压会增加膀胱腹腔穿孔风险。②“连续”-“断续”相结合的电切手法可以更完全、整齐地切割憩室内包括肿瘤在内的全黏膜层，以保证切割肿瘤足够的电切深度而又不至过深发生膀胱穿孔。③膀胱憩室癌二次电切机会甚小，且残留肿瘤可能向膀胱外进展甚至转移[6]，因此力争在首次电切术中切除所有恶性肿瘤及憩室黏膜，防止残留。老年男性患膀胱憩室肿瘤常合并良性前列腺增生，我们不推荐在行肿瘤电切术同期行前列腺电切术。同期行前列腺电切术会增加肿瘤种植以及膀胱壁破裂穿孔的手术风险，同时出血等因素会影响手术视野，增加肿瘤电切手术难度。若考虑予患者行前列腺电切术，我们推荐至少于浅表性膀胱憩室癌电切2个月之后再进行。至于术后辅助治疗，我们推荐给予患者规律膀胱灌注治疗，以降低患者肿瘤复发风险，改善预后。膀胱灌注化疗我们推荐于术后至少1周后进行，考虑到憩室癌电切后膀胱呈“穿孔”状态，不推荐术后即刻灌注，若予患者膀胱灌注免疫治疗，则推荐于术后至少2周后进行。膀胱灌注药物剂量与非憩室膀胱癌相同。术后随诊复查我们推荐每3个月至少完善1次膀胱镜检查，每半年至少行1次泌尿系CTU检查，若首次电切病理中示肿瘤多发、高级别，则推荐在首次电切后3个月行二次电切。
值得一提的是，在本研究中11例浅表性膀胱憩室癌经过电切后，4例憩室消失，其中3例男性患者，1例女性患者。男性患者1(图1)左侧壁憩室癌经电切治疗后，肿瘤及憩室均消失，见电切瘢痕及周围膀胱小梁小房。电切及电凝操作破坏了憩室本身解剖学薄弱的特点，并且在电切接近憩室颈口处肿瘤后，在术后患者留置尿管(本中心经尿道膀胱电切术后留置尿管时间约为1周)而产生的膀胱内低压环境下，电切瘢痕组织增生、连结，憩室壁及颈口机械强度增强，降低了原憩室黏膜及颈口的顺应性，使该处膀胱憩室消失。其余3例憩室癌(图2)均考虑为憩室黏膜顺应性降低而产生憩室形态的改变，最终憩室缩小甚至消失。
经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱憩室癌的局限性在于憩室癌如何准确分期[5]。膀胱镜检查辅以活检难以评估肿瘤浸润深度，影像学检查的准确度受制于影像设备以及判读医师的阅片水平。确诊憩室癌须以术后病理为金标准，若术者电切深度较表浅，容易出现分期不足的情况而影响后续治疗。因此我们推荐于术前至少行泌尿系CTU检查以评估憩室癌分期[14]，若浸润深度在CT图像上难以辨别，则强烈推荐行膀胱磁共振[15]检查。电切术中需保证足够的电切深度以达到准确分期，术后病理提示肿瘤未突破黏膜下层则为浅表性憩室癌。
综上，经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱憩室癌安全、有效，可以为肿瘤患者提供在抗肿瘤同时最大限度提高生存质量的治疗，避免尿流改道，降低手术相关风险及围手术期相关并发症，缩短住院恢复时间，并且在电切肿瘤的同时有一定几率缩小甚至消除膀胱憩室。
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