徐俊华 侯毅 朱勇 檀家俊 陆铤 陈正鑫
直肠腺瘤是直肠癌的癌前病变，早期发现及治疗，有利于阻断其进一步发展，预后较好。对于较小的直肠腺瘤、息肉可在肠镜下直接行活检钳钳除、内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）切除，但是对于较大的腺瘤，尤其是直径＞2 cm、扁平、无蒂腺瘤，肠镜下治疗出血、穿孔风险较高，一般经腹行根治性切除[1]。腹腔镜手术可以有效减少创伤，促进术后恢复，但腹腔镜下探查病变肠管较为困难。术前或术中对肿瘤进行定位，能有效明确肿瘤位置，确定切除范围，避免漏诊和过度治疗。本文回顾性分析了南京中医药大学附属南京中医院2016年1月至2020年6月行腹腔镜直肠腺瘤切除56例患者的临床资料，分别采取术中肠镜定位和纳米碳黏膜下注射定位，并比较两组定位方法的优劣，总结两种定位方法在腹腔镜直肠腺瘤切除术中的作用及优势。
一、一般资料
纳入南京中医药大学附属南京中医院2016年1月至2020年6月行腹腔镜直肠腺瘤切除的56例患者临床资料，其中男性32例，女性24例，年龄（44.25±12.33）岁。术前均行全结肠镜检查，50例病理活检为腺瘤，6例因肠镜下息肉切除术后病理示腺瘤性息肉局灶癌变，追加行腹腔镜下根治术。肿瘤位于上段直肠或直肠乙状结肠交界处。两组患者性别、年龄、肿瘤位置比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
二、研究方法
手术常规建立气腹，腹腔镜探查，所有肿瘤无外侵，局部无明显粘连，无法确定病变肠管。按照随机数字表法分为术中肠镜组和术前纳米碳组，两组均行腹腔镜手术。术中肠镜组：术中行肠镜检查，进镜至腺瘤或病灶下缘。根据肠镜光源，腹腔镜下在腺瘤部位予钛夹标记，并确定拟切除肠管范围，退出肠镜，并抽尽肠腔内积气。纳米碳组：在手术日前1日，行结肠镜检查，在肿瘤肛侧距肿瘤边缘约1 cm黏膜下注射纳米碳，分别在3、6、9、12点分四处注射，每处注射0.25 mL。术中根据纳米碳标记，确定切缘。手术完成，标本取出后，立即剖开带瘤肠管，测量标记钛夹位置、腺瘤大小、距两切缘距离。比较两组病例手术时间、术中出血、肿瘤位置及手术清扫淋巴结数。
三、随访
采用电话和门诊随访相结合的方式，随访时间为4～24个月。两组术后3～6个月首次复查肠镜，评估吻合口愈合情况及其他部位息肉情况。
四、统计学方法
用SPSS 23.0软件处理数据。计量资料经过正态性检验和方差齐性检验，数据用均数±标准差（±s）表示，采用t检验和one-way ANOVA检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
56例患者均顺利切除病变肠管，两端切缘距肿瘤2 cm～20 cm，术后病理提示切缘及吻合口切缘阴性。两组肿瘤均准确定位，切除肠管均带瘤，无漏诊或误诊。肿瘤分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定的TNM分期法。纳米碳组30例，术后病理17例为Ⅰ期（Tis-1N0M0）肿瘤，13例为Ⅱ期（T2N0M0）肿瘤，下切缘距肿瘤（2.1±0.5）cm，清扫淋巴结（23.42±4.80）枚。术中肠镜组26例，术后病理12例Ⅰ期（Tis-1N0M0）肿瘤，14例为Ⅱ期（T2N0M0）肿瘤，下切缘距肿瘤（2.5±0.4）cm，清扫淋巴结（16.33±5.87）枚。两组清扫淋巴结数行t检验，差异有统计学意义（t=1.41，P=0.003）。淋巴结未见转移。56例患者均得到随访。发现吻合口愈合良好，无增生。其他部位结肠再发息肉者40例，均顺利行肠镜下息肉切除。各组肿瘤标本分布情况见表1。两组患者临床资料见表2。
表1 两组肿瘤标本分布情况（cm）
表2 两组患者临床资料比较（±s）
表2 两组患者临床资料比较（±s）
资料性别（例）术中肠镜组（n＝26） 纳米碳组（n＝30） χ2/t值0.222 P值0.633男 女平均年龄（岁）肿瘤位置（例）直肠直乙交界处肿瘤分期（例）15 11 45.66±13.95 18 8 17 13 42.75±14.53 19 11 1.056 0.000 2.403 0.205 1.000 0.462Ⅰ Ⅱ12 14 17 13肿瘤病理类型（例）绒毛状腺瘤管状腺瘤绒毛管状腺瘤下切缘与肿瘤距离（cm）手术时间（h）术中出血（mL）平均清扫淋巴结数2.4060.381 13 4 9 2.5±0.4 2.0±0.4 39±20 16.33±5.87 14 3 13 2.1±0.5 1.5±0.5 40±15 23.42±4.80 1.323 0.675 0.000 1.410 0.061 0.076 1.000 0.003
直肠腺瘤与直肠癌相比，一般质地柔软、病变范围偏小、无明显肠壁侵犯，肠管浆膜层无明显改变。术中寻找病灶肠管较为困难，尤其是在腹腔镜手术中。腹腔镜治疗结直肠良性病变具有明显优势，已逐渐被大家所公认[2]，但腹腔镜手术缺乏开腹手术的触觉感受，对较小病灶不能精准定位，仅根据术前肠镜检查结果，粗略估计病变范围，有一定的误诊和漏诊率。研究表明术前肠镜定位与实际的肿瘤位置有较大差距。术前肠镜的不准确率可达到16.7%，甚至需要因此改变手术方式[3-4]。所以术前明确诊断和精准定位，是腹腔镜结直肠肿瘤手术前提[5]。术中肠镜可在直视下定位腺瘤等病灶，经腹腔镜标记，可以明确确定切除带瘤肠管的范围，提高手术治疗的精确性和安全性[6]。术前纳米碳定位，可根据肠道局部黑染，明确肿瘤位置，准确定位，确定手术范围[7]，避免术中肠镜对肠管充气，减少对手术进程的干扰。
直肠肿瘤的发生与发展遵循腺瘤-癌的发展过程，对于早期癌或局灶癌变，肉眼不能分辨，术前病理活检有一定局限性。本组患者中，术前活检为良性病变，术后病理发现14例为腺瘤癌变，占25%。故建议对可疑癌变或内镜切除困难的腺瘤行根治性手术治疗。根治性手术要求切除一定长度的带瘤肠管，故明确肿瘤位置从而确定切除范围尤其重要。
结肠壁有一定的透光度，在术中肠镜检查中，在腹腔内可清晰见到肠管内的内镜光源，可明确定位腺瘤部位。本组患者中，应用术中肠镜定位后，在肠管外标记钛夹约位于肿瘤下方（2.5±0.4）cm，误差较小，是一种可行的方法。同时又可在腹腔内予无损伤肠钳夹住已定位的腺瘤远端肠管，再次肠镜验证远端肠管无瘤。经定位后行腺瘤根治性手术，一般不易漏诊和过度治疗，准确率较高。孙华朋等[8]比较了术中肠镜定位、术前钛夹定位和术前美兰染色定位三种方法，发现术中肠镜定位效果最优，并且认为该方法还可以对吻合口进行评估。施德兵等[9]也认为这三种方法各有千秋，术中肠镜定位法最好。Borda等[10]认为，术中肠镜定位结直肠肿瘤的准确率可以达到91.1%。但是术中肠镜后，肠管积气明显，手术空间受限，可致腹腔镜手术失败[11]，故术中肠镜后应尽量将肠管内气体抽尽，不致影响腹腔镜手术进程。另外，由于行术中肠镜，增加了手术及麻醉时间，对患者的恢复有一定的负面影响，也应引起重视。
纳米碳是一种纳米材料，黏膜下注射后，能够将局部肠管黑染，并能够保留较长时间，比其他染色剂更具有优势。同时，纳米碳还可以示踪淋巴结，将肠系膜淋巴结染成黑色，有助于提高术后系膜淋巴结的检出率[12-13]。本组患者中，纳米碳组术后淋巴结检出率明显高于术中肠镜组，和既往文献结果一致[14]。术前纳米碳定位准确、有效，又可以示踪系膜淋巴结，可以避免术中肠镜的不良因素，有一定的优势。但是，纳米碳注射技术要求较高，注入肌层或浆膜下，可能导致局部肠管黑染一片，反而给手术带来困难。故使用纳米碳术前定位应进行适当技术培训。
总之，在腹腔镜直肠腺瘤手术中选择术中肠镜定位和术前纳米碳定位，准确、简单、实用，有很好的临床应用价值。术前纳米碳定位，还可以示踪系膜淋巴结，具有明显优势，值得推广应用。
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