张永哲，吴 私，赵自霞，黄 群，张蓓茹
（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110001）
医学人文是研究医学与人文关系及从人文观念角度出发对各种医学现象、事件进行思考总结的学科，医学人文教育是针对住院医师规范化培训学员（简称住培学员）除了专业技能培养外的教育[1]。2015年，教育部等六部门联合出台了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，明确强调了加强医学人文教育在住培学员培养过程中的意义[2]。住院医师规范化培训阶段是医学生毕业后教育的重要组成部分，是衔接医学生校园学习到临床实际工作的重要时期，对培养高层次临床医生、提高整体医生队伍素质极为重要。住院医师规范化培训阶段的医学人文教育因人员的独特性和学习工作安排的特殊性，应在教学理念和内容上有所创新。但住培学员繁重的学习任务和工作压力给医学人文教育带来了挑战。在这种背景下，要全面客观地审视医学人文教育中存在的问题，并提出针对性的教学策略，采用合理的教学方式，以培养出更多的医学人才。
医学模式从神灵主义医学、自然哲学医学、生物医学逐渐发展为现代的生物—心理—社会医学模式，医学是一门综合的学科，要求医生在关注患者身体疾病的同时还要了解患者的心理、精神状态，从躯体和精神上为患者提供帮助。如Edward Livingston Trudeau在墓志铭中写道：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰[3]，医学关注的是在病痛中挣扎、需要精神关怀和诊疗的人，医疗技术自身功能是有限的，需要在沟通中体现人文关怀。实施“健康中国”战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，其中，全方位全周期健康服务就包括在实施医疗工作中，医生对人民群众的人文关怀，而人文关怀能力培养有赖于医学人文教育。
2009年我国首次提出建立住院医师规范化培训制度，中华医学会于2012年发布了强制性住院医师规范化培训标准，政府从2015年起在全国开展了为期3年的住院医师规范化培训计划[4]。并且住院医师规范化培训是衔接理论教育与临床实践教育的重要阶段，住培学员已完成了医学基础课程的学习，基本掌握了医学知识，但没有临床工作的经验，在这一时期进行医学人文教育尤为关键。在当前医疗环境下，住培学员工作压力较大，良好的人文素养和医患沟通能力可使其将来快速适应医生角色，但在实际教学中，教师及住培学员对医学人文素养的重视程度不足。有研究表明，住院医师规范化培训阶段的医学人文教学成果不容乐观。有研究者对171名住院医师进行了回顾性问卷调查，研究表明，当前研究生教育和执业医师资格考试并没有对医学人文素养提高产生明显的促进作用，同时也发现住培学员与患者间缺乏信任，这是造成当前医患关系紧张的主要问题[5]；
另外，有研究者将全科住培医师作为研究对象进行了调查，研究表明，人文素质培养前后住培医师人文关怀意识、关怀能力、医患沟通能力及岗位胜任力均显著提高[6]，这些研究结果与笔者在实际工作中的体会一致。医学人文教育对住培学员的成长至关重要，因此在住院医师规范化培训中要引起重视，改进教学思路和教学手段，以取得更好的教学效果。
2.1 开设医学人文课程
医学人文教育是高等医学教育的重要组成部分，在本科阶段，设置了思想道德修养与法制基础、医学伦理学、临床医学导论等必修课程，也设置了文学、艺术修养、哲学理论等选修课程[7]，这些课程多为理论基础课，但在住院医师规范化培训中要根据住培学员特点设置与临床实际相结合的人文课程，以达到人才培养目的。如哈佛大学医学院，医生进入医学院实习后，设置了“医生—病人”课程、临床管理相关课程及凯普斯课程[8]。针对目前我国住培学员普遍的三年制规培轮转计划，可设置以下人文课程。
（1）公共人文课程，课程内容包括历史、社会学、文学、艺术等，这类课程对住培学员世界观、人生观、价值观的树立及道德感、责任感的培养十分重要，同时还能提升其抗压能力和综合素质。公共人文课程不能仅重复本科阶段的教学内容，应结合住培学员实际工作特点及社会热点问题，培养住培学员的理解、鉴赏能力。公共人文课程的教学时间可安排在住院医师规范化培训各个阶段，鼓励住培学员发挥自己的特长，积极参加人文实践活动，丰富日常生活。
（2）医学人文课程，课程内容包括医学伦理学、医学心理学、医疗质量管理、医疗事故纠纷防范、医院感染及其防范等，并加入了对住培学员沟通表达能力的培训。可采用案例教学法、PBL教学法、循证医学教学法、情景教学法等教学方法，也可在授课过程中融入不同的教学法，从而促使住培学员独立思考、主动学习，以培养其团队合作、信息收集与利用能力。构建打分评价体系，内容包括教师评价和住培学员自评，在评价过程中可培养住培学员的思考能力和评判能力。医学人文课程的教学时间可安排在住培学员入新科室前或培训阶段性总结时，也可融入疑难重症讨论、查房过程中。
（3）医学法制课程，医学法制在本科教育中多为选修课程，在住院医师规范化培训阶段，设置医学法制课程可增强住培学员的法律伦理素养，从而有效维护自身合法权益，防范和处理医疗纠纷等。这一课程由于专业性较强，可采用讲授式联合案例教学法、专题教学法等教学方法，可穿插在住院医师规范化培训各个阶段，根据住培学员培训时间开设不同的法制教育专题。在教学过程中，教学内容与实际案例相结合，使教学活动更有针对性，住培学员更易于理解，从而达成课程教学目标。
（4）将医学人文教育融入教学查房中。教学查房过程以临床典型或疑难病例为载体、住培学员为主体、带教教师为主导，根据住院医师规范化培训要求，住培学员学习常见临床疾病的诊疗方式。病例讨论课程是住院医师规范化培训阶段教学大纲中要求的必修课程，病例讨论是将理论知识应用于临床实践的重要教学手段。在教学查房过程中，将人文关怀融入实践过程，具体问题具体分析，可使住培学员更好地理解医学人文教育的核心内容。
2.2 提高教师对医学人文教育的重视程度
现阶段承担住院医师规范化培训的医院多为大型三甲医院[9]，承担教学任务的教师同时兼任医疗工作，教师工作强度及压力较大，有时难免只关注住培学员的知识掌握程度，而忽视医学人文素质培养。针对这一情况，应提高教师对医学人文教育的重视程度，如在疑难重症患者的病例讨论中，融入医学伦理学内容，讲解针对不同类型、经济条件的患者要从多个角度分析治疗方案的可行性；
在潜在医患纠纷的病例讨论中，向住培学员讲解问诊技巧，培养住培学员独立处理问题的能力，住培学员在医院实践的过程就是医学人文教育的第二课堂。
构建教师人文素质考核机制，考核内容包括教师人文素质测评、教师自评、住培学员反馈等，给住培学员提供反馈的机会，运用这种方式不仅能推进教学进程，而且能缓解住培学员心理压力。
2.3 营造良好的医学人文教育氛围
住培学员工作强度大、工作压力大、收入低是普遍存在的问题，在住院医师规范化培训阶段进行医学人文教育要注意住培学员的情绪变化，一味地灌输教学内容会使其产生厌烦情绪。在医学人文教育中存在的一个重要问题是住培学员学习态度不积极，有些住培学员在每个科室轮转的时间较短，不能全身心地投入培训。为此各科室应营造良好的医学人文教育氛围，对住培学员的态度要和对本科室医生和护士的态度相同，让住培学员在舒适、舒心的工作环境中接受医学人文教育，可取得更好的教学效果。
3.1 培养住培学员的家国情怀
新冠肺炎疫情暴发后，广大医务工作者临危受命、义无反顾奋斗在抗疫第一线，赢得了全社会的高度赞誉，这一重大突发公共卫生事件为医学人文教育提供了生动的案例，为培养住培学员家国情怀树立了榜样。作为卫生健康事业的重要后备力量，家国情怀是住培学员应具备的核心素养。新冠肺炎疫情防控期，住培学员要积极学习疫情防控知识，钻研典型案例，在提升专业水平的同时关注人民健康，把人民生命安全和身体健康放在第一位，始终坚持以人民为中心的工作导向，积极参与疫情防控；
还可通过开展专题讲座，分享抗疫先进个人和集体事迹等，培养住培学员的医学人文素养。
3.2 增强住培学员的心理承受能力
新冠肺炎疫情的暴发增加了医务工作者的心理压力，由于住培学员年轻、行医时间较短、心理承受能力较差，容易出现心理问题，因此应提升住培学员的心理调节能力。可采取如下方式帮助住培学员疏导心理问题：（1）采用心理状态评价问卷、职业认同感问卷进行调查，通过交流沟通等方式了解住培学员的心理状态。（2）开设相关心理学课程，针对性地讲授心理学知识，让住培学员学会自己缓解心理压力。（3）引入第三方开展心理辅导服务及建立其心理支持平台，缓解住培学员心理压力，解决其存在的心理问题。（4）组织文娱活动，让住培学员通过多种渠道缓解心理压力，排解不良情绪。
住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好职业道德、临床业务知识扎实、能独立承担及规范化处理常见病和多发病的临床医师。目前住院医师规范化培训通常为期3年，这3年也是住培学员转变为医生的关键时期，医学人文教育在这一阶段与专业技能教育同样重要，应在培训中得到重视。教师要重视住培学员医学人文素养的培养，构建相应的考核和反馈机制；
住培基地要针对学科特点和不同实习阶段，开设相应的医学人文教育课程，创造良好的医学人文教育环境，让住培学员在良好的氛围中提升自身医学人文素养；
在新冠肺炎疫情防控期，要针对性地开设医学人文教育课题，培养住培学员的家国情怀，提升其职业使命感；
在住院医师规范化培训期间，要关注住培学员心理变化，运用合理的方法帮助其缓解心理压力；
住培学员要学会自我调节，提高自身抗压能力及心理承受能力。这些教学活动及方法对培养优秀的医学人才至关重要，应引起关注。