张雪玲
（汉中职业技术学院，陕西 汉中 723000）
诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，也是培养医学生临床技能的重要学科。实践教学和理论教学是诊断学两大组成部分，实践教学在诊断教学中起到举足轻重的作用，在传统旧式教学中，腹部触诊实践教学主要依赖于理论教学，再加上实践教学资源的缺乏、教师成了课堂的主角，学生参与度低，兴趣不高，成了配角，实践能力和临床技能更有待加强，腹部触诊实践教学遇到了前所未有的困难与挑战。为了扭转这种困局，让学生的实践能力得到培养，临床技能得到提高，迫切需要一场课堂教学改革，于是对传统的腹部触诊实践教学进行了改变，将腹部触诊仿真电子标准化病人应用于腹部触诊的实践教学，创造仿真临床培训条件，提高了学生的临床技能，践行了以学生为中心的新理念，把课堂重新还给了学生，学生的实践能力和学习主动性得到提高，收到了很好的教学效果。有效、直接地解决了教学中的瓶颈，对保障诊断学实践教学质量有很重要的意义。本文就仿真电子标准化病人应用于腹部触诊的实践教学进行了探索。
1.1 诊断学的教学特点
诊断学是论述诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是基础医学和临床医学衔接的桥梁课程。它既论述疾病的临床表现，又阐述如何准确获取真实客观临床资料的方法，培养临床技能，建立科学的临床思维去阐明疾病的实质并为最终治疗疾病提供依据。诊断学很重要的特点就是要在实践中验证理论，医学生必须通过长时间反反复复练习，在实际操作过程中不断学习、巩固才能最终掌握临床技能。因而，保障并提升诊断学的实践教学质量是夯实医学生临床基本功的重要措施。
1.2 当前诊断学教学现状
由于该学科既没有临床医学课程较高的趣味性，也没有基础医学课程较强的系统性，因此该学科的教学内容通常会使学生感到无趣，使得学习效果往往也差强人意[1]。（1）学生对医学基础课知识掌握不够扎实影响教学。诊断学是一门桥梁课程，对学生的基础知识掌握能力要求较高，需要对基础学科的知识进行综合运用。如果学生不知道肝脾的解剖学位置，就会影响诊断学的肝脾触诊。（2）教学方法稍显滞后。在诊断学教学中，老师没有凸显学生的主体地位，通常推行满堂灌、填鸭式教学方法开展教学，没能很好地调动学生的学习积极性和主观能动性，导致学生在学习过程中不求甚解，只会死记硬背，教学效果不佳，课堂气氛也略显沉闷。
1.3 诊断学腹部触诊实践教学现状
在传统的诊断学实践教学中,主要由学生听、老师讲，再配合学生之间相互查体来完成对学生技能的培养,这种教学方式“以老师为中心”，学生参与意愿不高，参与度较低。腹部触诊是诊断实践教学的重要组成部分，同样也面临这样的困境。特别对于异常体征检查，比如胆囊触痛征、肝脏肿大的实践教学，由于教学资源匮乏，学生不能亲自触到、直观感受到，学起来更是雾里看花，听懂都很困难，更谈不上学习兴趣和主动性、探究性的培养。这与职业教育理念相悖，不符合“以学生为中心”，“教学做一体化”的要求，也有悖于在反复实践、反复训练中熟练应用和切实掌握的教学要求，导致了腹部触诊实践教学一直都是“纸上谈兵”、理论脱离了实际，教学效果一直不是很理想。学生“眼高手低”、动手能力较差、解决临床实际问题能力欠缺和临床基本功底子薄弱的情况十分突出，急需改变现状。
为了解决课堂“以老师为中心”，学生参与程度低，教学做分离、学生学习兴趣性不高、教学方法单一等问题，笔者在教学中应用了腹部触诊电子标准化病人，较好地解决了以上存在的问题。
2.1 电子标准化病人腹部触诊教学系统的特点
电子标准化病人教学系统分为多媒体教学系统和仿真人体模型两部分，通过提前写好的软件控制程序，对腹部触诊电子标准化模拟人实行智能化的控制。模拟人主要材质是硅橡胶聚合物，所以质地、外观都很逼真。模拟人能够真实地模拟出人的腹式呼吸，腹式呼吸开始后，肝、胆囊、脾会随着膈肌的活动而自动的上下移动，也能通过人为控制显现肝胆脾不同病理状态下的各种阳性体征，学生就会有非常直观的认知。
2.2 电子标准化病人腹部触诊教学系统的应用
电子标准化病人教学系统分为教师控制台和学生实验台，教师可以根据教学实际需要选用全体教学、分组教学、个别辅导等教学方式。教学软件将相关的文字、语音、动态图像、病理、解剖等巧妙有机的联合起来，知识更加立体丰富、形象生动。软件还介绍了肝、胆囊、脾的解剖位置，非常直观、生动地展现了肝脾的正确触诊手法和触诊中需要注意的技能要点。学生通过电子标准化病人可以反复练习腹部脏器的正确触诊手法，而且电子标准化病人能随着腹式呼吸出现肝脾肿大等多种阳性体征，供医学生反复演练，这样学生对阳性体征就会有深刻直观的感受，并根据自己掌握情况有的放矢地进行强化练习。
2.3 教学过程
以急性胆囊炎病人胆囊触痛检查法为例。教师课前在腹部触诊模拟人上设定好急性胆囊炎病人出现的胆囊触痛征，并提供急性胆囊炎的病例让学生提前预习，病例如下：患者，女性，52岁，阵发性右上腹绞痛伴呕吐2h。患者于2h前在饱餐和进食油腻后突发右上腹绞痛，并向右肩部放射，呕吐胃内容物3次，伴发热，无寒战，大小便正常。查体：T37.9℃，P90次／分，BP124/85mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。右上腹肌紧张，有压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC 14×109/L，N 87%。B超示胆囊12cm×7cm，壁厚0.7cm，呈现“双边征”，内有结石声影。
课中也以此案例作为临床教学案例，集体反复认真阅读病例，让学生初步了解该病例后，三人组成一个小组，给学生留出时间，让学生提出自己的疑问和不懂的知识点，并针对这些问题通过各种途径分析讨论，探寻答案。然后教师引出问题：该病例中一个很重要的体征胆囊触痛征怎样进行检查操作，它的出现和什么疾病有关？随后教师进行讲解和胆囊触痛征的示范教学。之后，以小组为单位，每组学生分工合作，一名学生报告患者的病情，一名学生分析病情，另一名学生查体操作，整个过程主要分为“报告病情—分析病情—查体检查”三个阶段。在报告病情阶段学生更熟悉了病情；
在分析病情阶段培养了学生的临床思维能力，让同学在讨论判断病情中，得出初步诊断并说出诊断依据；
在查体检查阶段，同学进行了胆囊触痛征的查体操作，临床技能得到提高。完毕后，每一组学生互换角色，强化训练。经过几轮练习后，每个同学都通过实践学会了胆囊触痛征检查法，并且锻炼了临床思维能力，教师作为见证者为每一个学生打出成绩。通过模拟人和临床病例的有机结合，不仅使学生的操作技能得到提高，还能锻炼学生的临床思维，并在模拟训练中体会关爱患者的人文精神。模拟实践训练结束后，教师请几组学生为大家现场演示，请同学对整个过程进行分析点评，最后教师指出每组的优点和存在的不足或不当之处，最后再让学生自己归纳总结胆囊触痛征检查方法以及急性胆囊炎与胆囊触痛征的关系，并让学生思考针对今天所学知识，课后打算就哪些问题进行自主深入学习。课后老师留下拓展思考题：急性胆囊炎需要和哪些疾病相鉴别，该患者还需要完善哪些检查以及怎样治疗，让同学以小组为单位查阅资料探寻答案。
将腹部触诊电子标准化病人教学系统应用在诊断学教学实践中，具有传统教学手段无法比拟的优势。使得教学活动贴近临床，教学更加灵活化、生动化，充分调动了学生学习的主动性和参与感。
3.1 保护患者利益，建立学生自信心，培养爱伤意识
医学生自身业务水平低，查体手法不够规范，一定程度上造成了患者的困扰和不适。在由无经验的以学生成长为经验丰富临床医生的漫长过程中会不同程度地以牺牲患者利益为代价[2]。通过电子标准化病人教学系统对医学生的临床技能教学培训，避免了牺牲患者利益及患者不愿意配合的尴尬，使学生们的心理压力得到缓解，从而不用担心引起患者的不适和反感，自信心也在反复练习中得到了培养和建立。在模拟训练中也能培养医学生的爱伤意识，体会关爱患者的人文精神，如学生操作过程中对病人的隐私的保护，查体操作的知会和沟通等。
3.2 把课堂还给学生，以学生为中心，教学做一体化
传统诊断学腹部触诊实践教学“以老师为中心”，学生参与程度低。老师拼命讲，学生听不懂。尤其是在异常体征检查的教学上，知识抽象再加上教学资源短缺，学生学起来更是雾里看花，不能亲自触到、直观感受到，掌握较困难。而模拟人的运用，使学生有了直观感受，学生可触到、可感受，课堂不再是填鸭式、满堂灌式教学，而是“以学生为中心”，让学生走到课堂大舞台的中央，学生的感受和学生学到了什么变得很重要学，学生成了课堂的主角，教学做一体化，课堂不再枯燥乏味。
3.3 巩固基础知识，加强实践能力，提高临床实战水平
腹部触诊电子标准化病人教学系统内容丰富，知识全面，扩展充分，可以很好地帮助学生巩固遗忘的基础知识。同时，可以根据实践教学需求，按照学生和老师的实际需要设定，比使用真正的病人有更大的自主性和弹性。多种阳性体征的呈现可以使老师教学和学生练习不受限制，学生根据自己的实际掌握情况有针对性的多次练习，实践能力得到加强，临床技能也得到提高。
3.4 提高学生学习兴趣、主动性
腹部触诊电子标准化病人教学系统软件直观真实，教学内容图文并茂并配有解说，再加上以3人小组为单位，引入相关病例，不仅使每一位学生都能参与实际操作，还留有足够的时间，让学生在课堂和课后发现问题、互相讨论、探寻答案。从而大大提高了学生学习兴趣、主动性。学生也学会了思考，增强了学习的自我驱动力，促使良好的学习习惯养成。
传统诊断学腹部触诊实践教学过分依赖于理论教学，再加上实践教学资源的缺乏等原因，课堂上教师成了主角，学生成了陪衬，学生认可度不高，参与性不强，教学效果不好，实践教学遇到了前所未有的挑战与困难。笔者进行了课堂革命，在诊断实践教学中引入腹部触诊电子标准化病人，电子标准化病人教学系统是医学教育与高新技术的有机结合，模拟人体真实的生理、病生等特征、高度模拟再现临床常见病例的典型阳性体征，从而使学生如同面对真实的患者，得到了反复操作、规范提高的机会，具有传统腹部触诊实践教学无法比拟的优势。因此，课堂革命对于提高诊断学腹部触诊实践教学质量具有重要现实意义。笔者相信，随着诊断学课堂革命继续深入，诊断学的教学质量将进一步得到提高。
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