程相超 张家明
（河南省直第三人民医院 1. 普外科；
2. 消化病诊疗中心，河南 郑州 450017）
胆囊切除术是目前胆囊结石的主要治疗方式。但胆囊是重要的消化器官，有十分重要的生理功能，将其切除后容易出现感染、胆管损伤、胆瘘等多种并发症[1]。采用内镜保胆取石术虽可在有效清除结石的同时保留胆囊功能，但术后结石复发率较高，可达10%左右[2]。为提高内镜保胆取石术后的治疗效果，减少术后结石复发风险，我们分析了536例行内镜保胆取石术患者的临床资料，探讨影响术后结石复发的因素。
1.1一般资料 收集2018 年11 月—2021 年12月在河南省直第三人民医院行内镜保胆取石术的536 例胆囊结石患者的一般资料。其中男225 例，女311 例；
年龄21 ～75 岁，平均（33.02±4.95）岁，纳入标准：①胆囊结石均符合参考文献[3]中的诊断标准；
②无手术禁忌证，均行内镜保胆取石术；
③临床资料完整；
④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①精神异常；
②有上腹部手术史；
③凝血系统异常者；
④不能配合完成研究者。本研究已由本院医学伦理委员会批准。
1.2研究方法 患者行内镜保胆取石术，术后进行为期1 年的随访，采用电话随访方式叮嘱患者到医院进行腹部B 超复查，评估其复发情况。B 超检查显示胆囊内发现结石（包括泥沙样结石）判定为复发。收集患者术前一般资料，包括性别、年龄、是否合并胆囊息肉、是否合并糖尿病、是否有胆石症家族史、饮食偏好、运动习惯、结石数量、胆囊壁厚度、胆囊收缩功能、血总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平。胆囊壁厚度经腹部B 超测定。胆囊收缩功能测定方法：患者首先在空腹状态下行上腹部彩超，测量胆囊的内径并计算胆囊容积（空腹容积），然后让患者摄入油脂食物，再次经B 超测定胆囊内径并计算胆囊容积（餐后容积）。胆囊收缩率=（空腹容积-餐后容积）/空腹容积×100%。胆囊收缩率＞80%为良好；
60%～79%为减弱；
40%～59%为明显减弱；
＜40%为差[4]。
1.3统计学分析 应用SPSS22.0 软件作统计处理，计数资料以例数和百分数（%）表示，行χ2检验；
计量资料符合正态分布，以表示，行t检验。将单因素有意义项纳入Logistic 回归模型中>理，计数资料以例数和百分数（%）表示，行χ2检验；
计量资料符合正态分布，以表示，行t检验。将单因素有意义项纳入Logistic 回归模型中作多因素分析用以明确术后结石复发的因素，并根据影响因素进行赋值建立风险评估模型，利用受试者工作特征（ROC）曲线评估预测效能，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1单因素分析 除性别、年龄、合并糖尿病、合并胆囊息肉和运动习惯等因素外，两组有无胆石症家族史、饮食习惯、结石数量、胆囊收缩功能和TG 水平的差异均有显著的统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组结石复发影响因素的单因素分析[例(%)]
2.2多因素分析 内镜保胆取石术后结石复发的独立影响因素为有胆石症家族史、喜爱油腻饮食、结石数量≥3 个、胆囊收缩功能异常和TG 水平＞1.7 mmol/L，见表2。
表2 内镜保胆取石术后结石复发的Logistic 回归模型多因素分析
2.3单一风险因素及构建风险评估模型的ROC 分析 经ROC 曲线分析，构建的风险评估模型ROC曲线下面积（AUC）最高，为0.818，灵敏度、特异度分别为90.62%、78.12%，提示各影响因素联合预测在评估保胆取石术后结石复发风险方面具有较高的临床价值。见表3 和图1。
图1 单一风险因素及构建风险评估模型的ROC 分析
表3 单一风险因素及构建风险评估模型ROC 分析结果
胆囊结石的发病机制较为复杂。例如，不健康生活习惯，如饭后久坐会使胆汁中胆汁酸和TC比例出现失调，导致TC 沉积；
平日无运动锻炼的习惯，会促使胆汁延迟排空，造成胆汁淤积。胆囊切除术治疗胆囊结石能从源头上有效防止结石的复发，但将胆囊切除后易出现感染、胆管损伤、胆瘘等多种并发症。内镜保胆取石术可使胆道保持完整性，不损害胆囊功能，但大量临床研究结果显示其虽可改善患者的临床症状，但无法从根本上消除致病因素，患者术后结石复发率较高[5-6]。
本研究中，行内镜保胆取石术患者复发率为5.97%（32/536 例），这与刘强等[7]报道的研究结果基本相符。为进一步使术后结石复发风险得到有效降低，需要明确术后胆囊结石复发的影响因素。本研究结果表明，是否有胆石症家族史、饮食习惯、结石数量、胆囊收缩功能以及TG 水平是术后结石复发的独立影响因素。①曾智[8]报道，有胆石症家族史的人群发生胆囊结石的风险是普通人群的1 ～2 倍，且术后复发率也较高，这可能是和家庭的日常饮食和生活习惯有关。本研究也显示，有胆石症家族史的患者术后复发的风险较高（OR=9.641）。②饮食不规律，例如长期不吃早餐，会造成胆汁浓度的增加，促使细菌的繁殖，从而促进胆囊结石的形成。此外，长期喜油腻饮食者会导致高脂、高胆固醇的过分摄入，促使机体脂质代谢出现异常，有利于结石的形成[9]。③患者行内镜保胆取石术后，并未改变其胆汁成分，胆囊中的促合成因子仍比较多，因此胆囊结石多发患者术后结石复发的危险依然较高[10]。④若机体的胆囊收缩功能降低，则会出现延迟排空，造成胆汁潴留等情况而导致结石，而患者的胆囊收缩功能较好，即使有胆红素钙沉淀或者TC 小结晶等现象，也能将其从胆囊中清除，从而使结石复发风险降低[11]。⑤较高水平的TG 可对磷脂的合成起到抑制作用，使磷脂和胆固醇二者水平失调，易致胆固醇析出产生结晶，使术后结石复发的风险增加[12]。
我们还进一步构建了风险评估模型。ROC 曲线分析结果表明，是否有胆石症家族史、饮食习惯、结石数量、胆囊收缩功能、TG 水平这5 项影响因素联合判定模式下的AUC 为0.818，且灵敏度和特异度均提高。提示采用上述5 种指标联合评估内镜保胆取石术后结石复发风险具有较高的临床价值。考虑原因可能是因为上述5 种影响因素在一定程度上直接或间接对术后结石复发产生影响，具有较好的相关性。
控制相关危险因素对减轻术后结石复发风险尤为重要。建议对行内镜保胆取石术患者开展全程化管理：①建议患者术后减少食用高脂、高胆固醇食物；
适当食用富含丰富的纤维素、维生素、矿物质以及碳水化合物等，以改善胆固醇代谢，防止胆结石的形成[13]；
适当摄入鱼肉、鸡肉等低脂肉类，在保证患者每日所需营养的同时，有效控制TG 水平。有报道显示，术后油腻饮食者胆囊结石的复发率高，可能与过分摄入高脂、高胆固醇导致脂质代谢障碍，为结石的形成提供有利条件有关[14]。②术后要适当进行运动锻炼，以提高胆囊肌收缩力，促进胆囊排空，防止胆汁淤积。③由于胆囊壁增厚促使胆盐吸收，从而降低了胆汁中胆盐水平，有利于析出结晶，故胆囊壁厚度≥4 mm 患者术前应采取有效的抗感染治疗措施，并定期复查胆囊壁厚度，若厚度一直≥4 mm，则不建议行内镜保胆取石术。胆囊收缩功能下降会造成胆固醇微结晶，导致胆泥或细小结石无法排出，容易引发感染并促使结石形成，因此对于胆囊收缩功能下降患者，也不建议进行内镜保胆取石术。无论是保胆还是切胆都应严格遵循手术适应证和禁忌证原则，并依据患者的实际病情和个体差异，选择最为合适的治疗方式。
综上所述，有胆石症家族史、油腻食物饮食习惯、结石数量≥3 个、胆囊收缩功能差、TG 水平≥1.7 mmol/L 是内镜保胆取石术后患者结石复发的危险因素。应对患者的上述相关危险因素予以有效控制，同时给予有针对性的防治措施来降低术后胆囊结石复发风险。
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