刘敏峰 邓智明 朱振兴 孔颖宏
糖尿病足是指由糖尿病为主要基础疾病导致的周围血管病变及神经损害，从而发生的足部感染、溃疡及深层组织破坏，是糖尿病的严重并发症之一［1］。重症糖尿病足是指Wagner分级为3级、4级和5级的病人。重症糖尿病足病人因为足部供血不足，常同时伴有严重感染，感染又会加重足部缺血情况，形成恶性循环，治疗难度大，最后往往截肢［2］。抗生素骨水泥在骨科感染中得到广泛应用，其通过浓度梯度向周围扩散抗生素，在局部达到治疗感染的目的［3］。而胫骨横向骨搬移是基于Ilizarov技术的张力-应力法则，通过缓慢牵张刺激，促进大量微血管再生，再生下肢侧枝循环，改善足部供血不足［4⁃5］。我科自2018 年5 月至2021 年5 月，运用抗生素骨水泥联合改良胫骨横向骨搬移治疗重症糖尿病足24例，探讨该方法的应用及其临床治疗效果。
一、纳入标准与排除标准
纳入标准：①Wagner分级为3级、4级、5级的糖尿病足病人；
②拟行抗生素骨水泥联合改良胫骨横向骨搬移治疗；
③所有病人签署术前知情同意书。
排除标准：①严重心功能不全；
②严重肾功能不全；
③家属及病人无法接受治疗方案者。
二、一般资料
纳入24 例，年龄为（66.21±8.55）岁（42～82 岁）。本组病人病程为（10.71±3.80）年（5～20 年），其中Wagner 3级6例，Wagner 4级17例，Wagner 5级1例。
细菌培养及药敏结果：金黄色葡萄球菌10 例，大肠埃希菌3例，铜绿假单胞菌2例，溶血葡萄球菌2例，链球菌2例，克雷白杆菌1例，混合感染4例。
病人术前均行双下肢CT血管造影（CT angiogra⁃phy，CTA）检查，对于腘动脉闭塞及狭窄大于85%的病人，需经血管外科治疗（血管扩张或者支架术）后，再行骨搬移术。
三、手术方法
（一）彻底清创
病人麻醉成功后，均不上止血带，创面及周围行碘伏刷洗。清创一定要彻底，根据创面情况选择清创方式，切除已经坏死发黑的组织；
去除被脓液浸泡的肌腱组织；
对于肌肉没有坏死、有弹性、刮擦后出血的区域尽量保留；
如果波及骨头，有骨髓炎改变的一定要去除；
皮肤尽量保留，确定坏死的部分予以清除，若后期坏死，可二期再次清创；
术中创面不能留死腔，术后充分引流。创面清创术中多次双氧水、稀碘伏、生理盐水反复冲洗。
（二）抗生素骨水泥填充创面
根据创面面积制作抗生素骨水泥，万古霉素与骨水泥比例为1∶20，通常采用4支500 mg万古霉素与一包40 g 的骨水泥（PALACOS，贺利氏医疗，中国）配制。抗生素骨水泥放置2～8周，根据病情可二次应用抗生素骨水泥。
骨水泥充分搅拌成拉丝状后充填创面，注意不留死腔。骨水泥上用克氏针打洞以利引流；
清创坏死组织较多、渗出较多的创面，骨水泥上可覆盖VSD（Ⅲ型⁃PU，山东威高，中国）负压引流，负压吸引的气压是0.04～0.06 MPa。
创面清创骨水泥充填术后4 周去除骨水泥，每三天取分泌物复查，连续三次细菌培养阴性，结合病人一般情况，考虑闭合创面。如分泌物仍有细菌生长，就考虑行第二次抗生素骨水泥充填术。创面采取直接缝合植皮以及自行生长等方式。
（三）安装胫骨横向骨搬移支架
清创术后体温正常三天，创面情况稳定后（一般是术后一周）手术。麻醉成功后，不上止血带，胫骨结节下1 cm左右设计截骨范围（传统截骨区在胫骨中下三分之一处）。搬移骨块打入两枚3 mm搬移外固定针，使用截骨模具截骨，先电钻钻孔（钻孔时生理盐水降温），然后用薄骨刀截断钻孔间连续骨，术中注意保护骨膜，钻孔后骨膜洞均予以缝合修复，在搬移骨块远近端打入2～3枚4 mm外固定针，安装并调整骨搬移架。标记骨搬移方向，切口内电凝止血，生理盐水冲洗后直接缝合切口。
（四）术后注意
骨搬移支架术后1 周开始骨搬移，向外牵拉骨搬移骨块每天1 mm（骨搬移转盘每6 h 转90°，24 h转360°），一般2周后开始回搬，回搬也是用时2周，一个疗程为1 个月（手风琴技术）。视病人病情，可重复2～3个疗程。如中间病程较长，需要再次扩创+骨水泥填充。停止搬移1 个月后拆除外固定支架，外固定支架固定针周围每天消毒换药，防止钉道感染。骨搬移过程中需注意骨搬移骨块上方皮肤张力，若张力过高，及时停止向上搬移，防止皮肤坏死。若有严重钉道及骨搬移部位皮肤感染，需停止搬移，待感染控制后再行搬移；
如感染严重可拆除外固定。
四、术后评价
①术后观察创面愈合情况；
②术前术后监测病人皮温，时间为每天早上8点查房时，选择部位为趾端或者其他趾的趾端，经皮温枪测量患肢皮温；
③采用疼痛视觉模拟量表（VAS）分析疼痛情况；
④采用感觉阀值检测仪测量患肢浅感觉，数值＞25 Volt是糖尿病足溃疡高风险，16～25 Volt是中度风险，＜15 Volt 是低风险；
⑤测量术前术后踝肱指数，即患肢踝部最高收缩压与肱动脉最高收缩压的比值，正常为0.9～1.3，该比值＜0.5为重度缺血，0.5～0.7为中度缺血，0.7～0.9为轻度缺血；
⑥术前及术后3个月行双下肢血管CTA，以准确判断下肢血管病变及缺血情况。
五、统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件（IBM公司，美国）进行数据分析，患肢皮温、愈合时间等计量资料用±s表示，采用t检验比较其手术前后的数值差异，P＜0.05为差异有统计学意义。
一、一般资料
24 例病人均获得随访，随访时间为（23.67±5.74）个月（9～36个月）。患肢均保肢成功，创面全部愈合，愈合时间为（49.58±14.56）d（30 d～3.5个月）。
如表1所示，本组病人治疗后3个月的患肢皮温和踝肱指数较术前显著升高，感觉阀值和VAS评分较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 24例病人手术前后的患肢皮温、踝肱指数、感觉阀值、VAS评分的比较（±s）
表1 24例病人手术前后的患肢皮温、踝肱指数、感觉阀值、VAS评分的比较（±s）
治疗前治疗3个月后t值P值患肢皮温（℃）28.87±0.51 31.32±0.52-16.479＜0.001踝肱指数0.72±0.14 0.87±0.16-3.456＜0.001感觉阈值检测（Volt）27.20±3.11 24.81±2.62 2.879 0.006 VAS评分（分）7.21±1.46 4.70±0.58 7.827＜0.001
在并发症方面，仅有1 例病人出现局部皮肤感染，给予换药处理后恢复正常。
二、血流及循环状况
本组病人治疗前及治疗后3 个月均行双下肢CTA，对比发现，治疗后腿部侧枝动脉增加明显，未见静脉血栓，说明血流及循环改善。
三、典型病例
病人，男，46岁，因“左第三趾及足底流脓三天”入院，入院诊断：2型糖尿病，左糖尿病足病（Wagner 4 级），脓毒血症，低蛋白血症。病人入院后联合内分泌科、血管科、营养科、感染科等多学科（MDT）会诊。在明确诊断、拟定治疗方案、完善各项检查后，行左第三趾残端清创+抗生素骨水泥充填术，术后1 周，在病人体温正常3 d 后行左胫骨横向骨搬移术。术后常规治疗，3个月后创面愈合（图1）。
图1 病人，男，46 岁，因“左第三趾及足底流脓三天”入院，入院诊断为2 型糖尿病，左糖尿病足病（Wagner 4 级），行左第三趾残端清创+抗生素骨水泥充填术a～c：病人治疗前足部感染情况；
d、e：术后3个月复查，病人足部愈合情况良好；
f：术中的左胫骨横向骨搬移外观；
g、h：术后1、3个月的左胫骨横向骨搬移X线表现；
i：病人术前CTA 情况，可见左下肢血管闭塞；
j：病人术后3 个月CTA，可见病人左下肢血供情况改善
糖尿病足的发病机制是糖代谢紊乱、微血管病变等原因造成的血小板黏附，纤溶活性降低，进而促进微小血栓形成，引发组织微循环障碍、足部神经病变，最后形成足部溃疡、感染，感染会进一步促进足部缺血，从而导致足趾及足大部坏疽［6］。Wanger 3～5级的重症糖尿病足病人治疗难度大，截肢率高，有时甚至多次截肢。传统治疗方法很多，如负压吸引术、营养神经、高压氧治疗、下肢血管介入治疗、自体干细胞移植等，甚至有学者用转移皮瓣修复创面，但是效果均不理想［7⁃10］。而重症糖尿病足（Wagner 3～5级）往往感染严重且常合并下肢血管严重病变，静脉输注一般剂量抗生素无法在创面端达到有效血药浓度，而加大抗生素剂量则毒副作用显现［11］。抗生素骨水泥能持续释放抗生素作用于局部，既可高效杀菌，又可降低抗生素对人体的毒副作用［12］。而胫骨横向骨搬移是基于Ilizarov 技术的张力-应力法则，通过缓慢牵张刺激，促进大量微血管再生，再生下肢侧枝循环，改善下肢血管病变，纠正足部供血不足，从而增加机体的抗感染及修复能力［13⁃15］。抗生素骨水泥联合胫骨横向骨搬移为重症糖尿病足的治疗提供了新的治疗思路。
抗生素骨水泥是骨水泥和抗生素的融合体，具有良好的机械强度和抗感染能力，且疗效不受局部缺血的影响，在严重组织感染中被广泛应用［3］。通常混合在骨水泥中的抗生素包括妥布霉素、庆大霉素、万古霉素、头孢拉定、环丙沙星、两性霉素等，其中庆大霉素的释放时间最短，头孢拉定释放时间最长，万古霉素可稳定释放［16⁃17］。联合使用万古霉素和氨基糖苷类抗生素有协同作用，可提供广泛的抗菌谱。糖尿病足感染的细菌类别较多，但是以革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、链球菌等多见，如药敏试验显示细菌对万古霉素敏感，万古霉素可作为首选抗生素［18］。重症糖尿病足（Wagner 3～5级）病人清创后往往有较大创面及空腔形成，我们将含敏感抗生素的骨水泥充填，在局部形成持久的高浓度抗生素，能有效杀灭致病菌，抑制细菌生物膜的再形成，形成无菌环境，及时控制感染，为胫骨横向骨搬移创造手术条件，争取治疗时间［19］。目前研究也显示，在中、重度的糖尿病足病人中，使用万古霉素骨水泥能够取得很好的抗感染能力，同时在革兰阴性杆菌感染的病人中也能够获得良好疗效［20］。
Ilizarov 横向骨搬移术是以Ilizarov 的“张力-应力法则”为基础的治疗技术，即给活的组织持续、稳定、缓慢地牵伸，可刺激组织细胞的再生和活跃生长。Ilizarov 横向骨搬移术依靠外固定支架通过持续稳定缓慢地搬移胫骨骨块，可促进下肢侧枝循环的再生，改善足部血运，有研究表明，搬移侧的肢体与对侧肢体对比，单位面积皮肤组织的血管数量明显增多［21］。同时糖尿病足病人行Ilizarov 横向骨搬移术后，更多巨噬细胞转化为M2巨噬细胞，M2巨噬细胞可分泌抗炎因子和生长因子，促进组织再生修复和创面愈合［22］。有学者认为胫骨局部截骨后可降低骨内压，骨髓内血管痉挛缓解［23⁃24］，可以解释本组病例有16 例病人术后第二天就出现静息痛缓解情况。
传统胫骨横向骨搬移截骨部位在胫骨中段10 cm×2 cm骨段，因为胫骨中段皮肤组织少，骨膜容易破坏，搬移时皮肤张力高，容易出现皮肤坏死，同时重症糖尿病足（Wagner 3～5级）往往感染严重且常合并下肢血管严重病变，小腿中段组织常常血供不足，容易造成截骨块坏死。因此治疗效果有时不理想。本研究中，我们改良胫骨横向骨搬移截骨部位于胫骨结节下方2～5 cm（此处截骨块血供好，骨膜丰富），同时使用截骨器，使截骨块呈上大下小的梯形，最大限度保护胫骨内骨膜。术中将钻孔后骨膜洞均予以缝合修复，从而最大限度地保护胫骨外骨膜。相关研究也证实了这一点，研究显示改良后的胫骨横向骨搬移技术能够改善糖尿病足病人的下肢血供情况，同时兼具创伤小、并发症少等特点［25］。
重症糖尿病足（Wagner 3～5级）病人大多为多年糖尿病病人，常合并多种严重内科疾病，本组病人中4例肝硬化伴腹水，2例高血压病伴心衰，2例糖尿病肾病，1 例感染至应激性溃疡上消化道出血，因此，临床工作中，骨科、内分泌科、血管外科、营养科等需要共同协作才能完成一个严重糖尿病足的治疗。同时严重感染又是消耗性疾病，重症糖尿病足（Wag⁃ner 3～5级）病人基本都有低蛋白血症，因此，控制血糖和改善低蛋白血症是保证手术成功的首要条件。术前如果发现病人合并膝关节以上大中动脉严重闭塞的，需要血管科支架及球囊治疗后再行骨搬移术（本组病人有1例是支架术后再行骨搬移术的）。术中清创要求彻底，对切之无明显渗血组织的感染周围组织都得切除，术中不可使用止血带，可以明确观察需要切除的组织。骨水泥凝固时有局部高温，需用冰盐水持续冲洗，避免高温对周围组织造成二次损伤。骨水泥使用前后要复查肝肾功能，避免造成伤害。术后钉道管理很重要，外固定钉道需要每日消毒，防止钉道感染发生。Ilizarov 横向骨搬移术的微血管再生能力和病人的Wagner 级别、营养状况、年龄、创面大小有很大关系，本组病人最大年龄为82 岁，因为机体整体再生能力低，创面愈合及骨搬移时间都是最长的。
综上所述，抗生素骨水泥联合改良胫骨横向骨搬移治疗重症糖尿病足有显著临床疗效，可以打破“缺血-感染-坏死”的恶性循环，使创面进入愈合的良性循环和流程。对重症糖尿病足（Wagner 3～5级）的保肢治疗有积极意义［26］。然而限于病例数量相对有限，缺乏更长期的随访和观察，更缺乏相关的基础研究。后续我们将进一步完善相关的基础研究，进一步研究更好的糖尿病足治疗方法。
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