樊雪峰，贾学军，闫相涛
食管癌患者常出现进食后哽噎感、进行性吞咽困难及背痛等症状，严重者可出现上消化道出血，诊断和治疗也会给患者带来恶心、呕吐及厌食等一系列副作用，引起患者产生抑郁等情绪障碍[1-3]。抑郁可导致患者出现神经—内分泌功能紊乱及免疫功能下降，增加患者疼痛敏感性，加重病情的进展，增加复发转移的风险，并使患者的生存时间减少[4]。因此，有效的抗抑郁治疗能够提高患者的生活质量，延长生存时间。
目前针对抑郁患者的治疗措施主要有药物干预与非药物干预。药物干预是常用方案，其中帕罗西汀主要通过抑制突触前膜对5-HT的再摄取，增加突触间隙5-HT水平发挥抗抑郁作用，同时有助于维持脑桥中缝核群的5-HT与胆碱能平衡，缩短睡眠潜伏期，延长总睡眠时间，改善患者睡眠质量，缓解患者情绪[5]。但是用药效果较慢，无法满足临床需求。重复经颅磁刺激是通过电流产生局部磁场，磁场可穿过患者的头皮、头骨，到达大脑表面的细胞，从而调节大脑功能，减少神经递质释放[6]。但重复经颅磁刺激是否能够改善患者抑郁症状的恢复尚待证实。因此，本文通过探讨重复经颅磁刺激治疗食管癌伴发抑郁患者的效果，为临床提供参考，报道如下。
1.1 一般资料选取我科2018年9月至2020年12月103例食管癌伴发抑郁患者作为研究对象，按照抽签的方式分为两组。对照组51例，其中男25例，女26例；
年龄20～65(45.21±16.37)岁；
病程1～6(4.61±1.09)月；
食管癌分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级25例，Ⅳ级21例。观察组52例，其中男26例，女26例；
年龄20～65(46.21±17.24)岁；
病程1～6(4.59±1.04)月；
食管癌分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级28例，Ⅳ级21例。两组患者的年龄、病程及食管癌分级相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊治指南2020版外科领域更新要点解读的诊断标准[7]；
符合中国抑郁障碍防治指南(第2版)的评估与诊断标准[8]；
经患者及患者家属同意并签订知情同意书。排除标准：出现严重的并发症者；
曾经患有抑郁症者；
精神性药物滥用者。本研究经过医院伦理委员会批准。
1.2 方法两组患者均接受心理治疗，心理疏导，由心理医师跟患者进行交流，探求患者内心想法，加以诱导，解决患者抑郁点，在干预过程中理解、关心患者。对照组51例给予口服盐酸帕罗西汀片(浙江尖峰药业有限公司.批准文号：国药准字H20031106.规格：20 mg×12片/盒)每日20 mg。服用2～3周后根据病人的反应，某些病人需要加量，每周以10 mg量递增。两组患者均治疗4周。观察组52例增加重复经颅磁刺激治疗，采用经颅磁刺激治疗仪(郑州百草岭生物科技有限公司)对患者进行经颅脑刺激治疗。在安全的环境中，采取仰卧位，使患者全身保持不动，治疗中灯光尽量柔和，保证患者治疗的舒适感，研究人员把静态液冷蝶型线圈放置在患者的左侧背外侧前额叶治疗，采用刺激频率为10 Hz，部位为左侧背外侧前额叶对应头皮之上，保证线圈正面与刺激部位头皮相切，参数设置用80%刺激强度，频率为8 Hz，50次为1个序列，间隔20 s，每周5次，每次20 min，连续治疗4周。
1.3 观察指标
1.3.1 大脑组织微结构采用SPM8工具包对DTI图像进行头动矫正预处理，排除头动对图像的影响，再采用Diffusion Toolkit软件对矫正后的图像进行图像重建和全脑纤维束追踪，追踪条件为FA>0.15，追踪角<35°，图像重建得出各向异性分数(FA)及ADC，再选取双侧海马、左侧苍白球、双侧丘脑、右侧额中叶、双侧前扣带回、双侧颞上回皮层中为兴趣区域(ROI)，计算提取经颅磁刺激治疗前后ROI内FA的平均值。
1.3.2 神经内分泌指标两组患者清晨空腹抽血3 mL，离心，取血清，于治疗前和治疗后采用酶联免疫法吸附法(BioCheck试剂盒)检测两组患者血清瘦素、多巴胺、5-羟色胺(5-HT)、皮质醇变化。
1.3.3 抑郁情绪根据汉密顿抑郁量表(HAMD)评分及抑郁自评量表(SDS)评分对两组患者的抑郁程度进行评定；
HAMD评分>35分，为严重抑郁。HAMD评分>20分，肯定抑郁。HAMD评分<8分，为无抑郁症状。SDS评分：53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁。
1.4 统计学处理数据采用SPSS 20.0处理，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 大脑组织微结构干预后，两组患者双侧海马、左侧苍白球、双侧丘脑、右侧额中叶、双侧前扣带回、双侧颞上回皮层FA值均提升，且观察组提升幅度大于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2 神经内分泌指标干预后，两组患者血清瘦素、多巴胺、5-HT水平升高，皮质醇水平下降，且观察组血清瘦素、多巴胺、5-HT水平较对照组高，皮质醇水平较对照组低(P<0.05)，具有统计学意义。见表2。
2.3 抑郁情绪治疗后，两组患者HAMD评分、SDS评分均下降，且观察组SDS评分、HAMD评分较对照组低(P<0.05)。见表3。
表1 对比两组患者干预前后的大脑组织微结构水平
表2 对比两组患者干预前后的神经内分泌指标
表3 对比两组患者干预前后的抑郁情绪水平
食管癌在诊断、治疗及合并症等诊治过程中易导致患者情绪障碍，其中最主要的临床表现为抑郁。抑郁是临床中常见的并发症之一，是由各种外界刺激导致患者情感宣泄和心情疏通异常，患者常表现为情绪低落、食欲下降等，甚至不愿意配合治疗，从而加重病情，降低患者的生存时间[9-11]。因此，积极、正规、有效的抗抑郁治疗有助于提高患者的生活质量，延长生存时间。临床通常采用帕罗西汀，其抗抑郁范围广，通过抑制脑神经元5-羟色胺(5-HT)再摄取，增加突触间隙5-HT浓度，从而发挥其药理作用，能够稳定患者情绪，并改善患者的抑郁状态。但药物所致的副作用可损害患者健康，常有人因无法忍受而终止治疗[12]。
大脑组织微结构在大脑的多种高级认知功能中发挥着重要的作用，其中大脑组织微结构中双侧海马、左侧苍白球、双侧丘脑、右侧额中叶、双侧前扣带回、双侧颞上回皮层等脑区域可调节大脑情绪及认知功能，是整合、控制及调节的主要神经中枢。文献显示，抑郁症患者会出现大脑组织微结构和脑功能异常，采用DTI方法的研究发现抑郁患者双侧额叶、颞叶、扣带回及胼胝体膝部纤维束连接密度降低，导致患者情绪发生变化[13]。本研究两组患者双侧海马、左侧苍白球、双侧丘脑、右侧额中叶、双侧前扣带回、双侧颞上回皮层FA值均提升，且观察组提升幅度大于对照组，说明重复经颅磁刺激联合帕罗西汀能够修复大脑组织微结构。帕罗西汀可提高突触间隙内5-HT水平，由于多数5-HT能神经元突触位点在γ-氨基丁酸能神经元内，帕罗西汀的应用能够在一定程度上提升机体内γ-氨基丁酸水平，进而促使抑郁症状得到改善[14]。但临床研究发现，抑郁患者的局部脑活动和全脑的网络功能连接存在差异，抑郁药物对此改善甚微[15]。重复经颅磁刺激可以增加刺激脑区域和刺激部位的细胞的活性，兴奋刺激部位及神经连接部位的功能，从而调节食管癌患者相关脑区的组织微结构参数，重塑神经，发挥抗抑郁效果，实现康复的目的[16-17]。
焦虑抑郁情绪可促使交感神经—肾上腺髓质系统激活，引起儿茶酚胺大量释放，促使神经内分泌指标变化，其中5-HT能够作用于神经通路调节精神活动，降低可拮抗5-HT1A受体，使下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能亢进，引发抑郁。DA属于儿茶酚胺类神经递质，与机体精神活动相关，一旦发生代谢障碍，可引起抑郁症发生。皮质醇是肾上腺皮质产生的一种激素，皮质醇增多易引起肾上腺皮质异常，引发抑郁。本研究结果显示，两组患者血清瘦素、多巴胺、5-HT水平升高，皮质醇水平下降，且观察组血清瘦素、多巴胺、5-HT水平较对照组高，皮质醇水平较对照组低。说明重复经颅磁刺激联合帕罗西汀能够改善神经内分泌指标。帕罗西汀属于5-HT再摄取抑制剂，通过调节突触间隙5-HT的量，抑制神经递质传递，从而减少生物电流轴突速度，缓解患者神经紧绷的状态，平复患者的心情[18]。但用药对机体激素调节较慢，无法满足临床需求。重复经颅磁刺激可作用于大脑皮层，促使同侧尾状核多巴胺释放，从而产生类似药物的作用，且起效快，与药物联合能够起到双倍作用，可更好地改善患者神经内分泌水平。
HAMD及SDS属于临床检测抑郁症状常用量表，能够清晰地反映患者的状态，为临床治疗提供依据。本研究结果显示，两组患者HAMD和SDS评分均下降，且观察组HAMD和SDS评分较对照组低，说明重复经颅磁刺激可改善患者症状。重复经颅磁刺激是一项新的神经调控治疗技术，应用脉冲磁场作用于大脑皮层从而调节脑功能状态，具有无痛、无创、安全高、副作用小等特点，且神经调控治疗不存在药物或手术治疗对人体造成的损害，对认知功能无影响，治疗费用低廉，患者容易接受，相较于抗抑郁药物效果更好[19-20]。但本研究受时间、人数的影响，结果可能存在偏差，今后需进一步探索重复颅磁刺激治疗癌症伴抑郁患者的效果。
综上所述，相较于单纯口服盐酸帕罗西汀片，增加重复颅磁刺激联合帕罗西汀治疗食管癌伴抑郁患者的效果好，通过刺激患者大脑皮层，可修复大脑微结构，改善神经内分泌水平，从而改善抑郁症状。
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