郑媛媛，周道远，刘岩，钟小仕
（暨南大学 附属广州红十字会医院 肾内科，广东 广州 510220）
血液透析是终末期肾脏病患者主要的治疗方法之一。近几年随着医疗技术的进步及医保体系的日益完善，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者生活质量得到明显改善，但仍然存在较高的住院率［1］，且住院费用呈上升趋势［2］。这不仅严重影响MHD患者的生活质量，还对国家医疗卫生资源造成较大的消耗。早期识别住院的危险因素对降低MHD患者住院发生率有积极的公共卫生意义，但目前临床上缺乏统一的、简单易行的筛查指标。握力作为一种简单易行、客观且重复性好的肌肉质量标志物，与机体健康密切相关。研究表明，握力为多种健康结局的有力预测因子［3］。低握力是营养不良的独立影响因素［4］，也是全因死亡和心血管死亡的危险因素［5］。但目前握力与MHD患者健康结局相关性研究较少，本研究旨在探究握力与MHD患者感染性疾病住院事件发生的相关性。
1.1 研究对象
选取2019年9月广州市红十字会医院151例MHD患者，其中男84例，女67例，平均年龄（63.97±13.67）岁。纳入标准：①年龄≥18岁；
②规律血液透析≥3个月以上；
③能配合握力测试及NRS2002评分［6］；
④签署知情同意者；
排除标准：①上肢肢体疼痛、肿胀、活动受限，关节强直、严重关节炎或因脑血管疾病影响上肢力量者；
②资料不完整者；
③急性发病或慢性疾病急性发作期者；
④腹膜透析者。本研究通过广州市红十字会医院伦理委员会审批（伦理批件号2019-235-01）。
1.2 研究方法
（1）收集患者的基本情况资料，包括年龄、性别、身高、身体质量指数（BMI）、握力、营养状况、合并症。
（2）收集患者透析资料及实验室检查资料，包括透析龄、透析通路、干体质量、血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血清白蛋白（albumin ALB）、血清前白蛋白（serum prealbumin）、血清钙、血清磷、血肌酐、尿素氮、全段甲状旁腺激素、超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hsCRP）、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指标。
（3）收集1年内患者住院资料，包括住院次数和住院疾病。
1.3 握力水平测量
采用Baseline 12-0091电子握力计测量，握力测试方法采用美国手部治疗协会（American Society of Hand Therapists，ASHT）推荐坐姿测量标准。测量非内瘘侧肢体握力3次，取3次的平均握力值。男女分别根据男女握力中位数进行分组，握力大于中位数的为高握力组，握力小于等于中位数的为低握力组［7］。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0软件统计数据，计量资料符合正态分布时采用均数±标准差描述，否则用中位数法描述；
两组资料分别进行独立样本t检验、独立样本非参数检验或χ2检验。使用多因素Logistic回归分析相关因素，对单因素分析中P≤0.05的因子进行多因素分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 患者一般情况与临床资料
纳入患者151例，1年内共有96例患者住院，55例患者未住院。主要的住院原因有感染性疾病35例，血管通路障碍21例、心血管疾病10例，其他原因30例（骨关节疾病、消化道出血、脑血管疾病、眼科疾病、心理疾病等）。男性握力中位数为22.4 kg，女性握力中位数为12.2 kg。低握力定义为男性≤22.4 kg，女性≤12.2 kg。与未住院组指标比较，住院组握力、血肌酐、透析龄、淋巴细胞计数均较低，在女性占比、合并冠心病人数及年龄上均高于未住院组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在如血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、超敏C-反应蛋白、胆固醇等指标上差异无统计学意义（表1）。
表1 患者一般情况资料及实验室指标的比较Table 1 Comparison of general information and laboratory parameters of patients
2.2 患者住院的影响因素
将上述单因素分析中性别、年龄、血肌酐、透析龄、握力、淋巴细胞计数及是否合并冠心病等因素纳入多因素分析。结果显示透析龄（OR＝0.984，95% CI：0.973～0.995）、握 力（OR ＝0.952，95%CI：0.915～0.990）及淋巴细胞计数（OR＝0.270，95%CI：0.099～0.738）为MHD患者住院事件的3个独立影响因素（表2）。
表2 多因素Logistic回归分析维持性血液透析患者住院的影响因素Table 2 Multivariate Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of Hospitalization in Maintenance Hemodialysis Patients
2.3 高握力组与低握力组住院原因的比较
高握力组与低握力组发生感染性疾病的人数比例分别为13.16%、33.33%（P＝0.003），差异有统计学意义；
两组在通路功能障碍及心血管疾病发生人数中的差异无统计学意义（表3）。
表3 握力不同患者住院疾病的比较Table 3 Comparison of hospitalized diseases in patients with different grip strength
2.4 感染性疾病的影响因素
多因素Logistic回归分析显示低握力（OR＝2.976，95%CI：1.302～6.801，P＝0.010）是MHD患者发生感染性疾病的独立危险因素。
表4 Logistic回归分析维持性血液透析患者感染性疾病的影响因素Table 4 Logistic regression analysis of the influencing factors of infectious diseases in maintenance hemodialysis patients
肌少症即骨骼肌减少症，表现为以骨骼肌质量减小、力量和功能下降等特征的退行性综合征，肌少症与慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）特别是MHD患者的不良结局关系密切，明显增加其病死率［8］。肌少症的诊断取决于肌肉质量的综合测量，肌肉力量（如握力）评估和身体表现评估等3个维度［9］，其中肌肉质量的评估需要使用双能X射线吸收法（DXA）或生物电阻抗分析（BIA）进行，增加了其在慢性病常规管理中操作的繁琐度及成本。握力作为肌肉力量的主要评估指标，还是预测成人发病率和死亡率的一个简单有效的指标［10-11］，也被证实能很好地反应患者的营养状况和肌肉容量［7］。目前国内外研究认为，握力与帕金森病、糖尿病、心理疾病、多发性骨折发生等多种疾病之间存在相关性［12-15］。一项对28 368名中国中老年人握力与多重慢病共病关联的纵向研究显示，较低的基线握力者的共病患病概率更高［16］。有队列研究显示握力是冠心病的最佳预测指标，而较高的肌肉力量可能抵消超重和肥胖者的心血管不良事件［17］。因此，低握力对机体健康的影响是多维度的，可能与患者的住院事件增加有关。这一点从本研究的MHD患者中得到了证实，即低握力是MHD患者发生住院事件的独立危险因素。
感染是MHD患者住院的重要疾病原因。本研究进一步探讨了握力与MHD患者因感染性疾病发生住院的关系，研究结果显示，低握力组中有33.33%的患者因感染性疾病住院，而在高握力组中这一比例仅为13.16%。调整混杂因素后分析表明，低握力是MHD患者因感染性疾病住院的独立危险因素。提示血透患者，如果存在低握力，会增加感染风险，导致患者需要入院治疗。对MHD患者而言，除了因一般生理因素导致肌肉质量减少外，活动少、高血压及体内积聚的蛋白结合的尿毒症毒素导致骨骼肌损失［18-19］；
氧化应激增加、炎症、甲状旁腺激素、糖皮质激素、血管紧张素II以及胰岛素信号通路缺陷可诱导蛋白质降解［20］，这些因素均导致肌肉容量减少。有研究发现握力的高低与肺功能密切相关［21］，因为握力反应肌肉容量，低握力可能与呼吸肌容量降低相关，从而影响肺功能，导致肺部感染发生的风险增加。另外，MHD患者握力的高低可以反映全身营养状况，握力低的患者营养状况差，患者营养状况差可引起机体防御功能下降，导致感染风险增加。有研究认为［22］，低白蛋白是血液透析患者感染性疾病住院事件发生的独立危险因素，在本研究中，虽然单因素分析提示白蛋白是感染性疾病住院事件发生的危险因素，但多因素分析未能获得同样结果，可能原因与研究患者的白蛋白水平较高、样本量不够大有关，有必要增加样本量深入研究。
综上所述，本研究显示，低握力是MHD患者住院事件及因感染性疾病住院的独立危险因素。在临床工作中，开展MHD患者的握力筛查，有助于识别住院高风险患者，应对血液透析患者较高的住院率问题。
作者贡献声明
郑媛媛：负责数据收集、统计及撰写论文；
周道远：设计研究方案及修改论文；
刘岩、钟小仕：提出研究思路和框架。
利益冲突声明
本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。
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