高秀梅 颜虹杰 林青
(连云港市第一人民医院 1急诊科，江苏 连云港 222002；
2神经科)
脑卒中是一种可引起局灶性神经功能损伤的严重疾病，是全球第二大致死和致残原因〔1,2〕。其主要类型为缺血性脑卒中，占据70%左右〔3,4〕。在中国，脑卒中是致死率和致残率最高的疾病，且其发生率仍呈逐年上升趋势。缺血性脑卒中不仅可引起发患者不同程度的功能障碍，如言语、运动功能和感觉障碍等，近年来更因其较高的复发及再入院率而引起临床广泛关注。有队列研究报道，成年缺血性脑卒中患者出院后30 d内再入院率可达12.4%〔5〕。而老年缺血性脑卒中患者频发短期内再入院，更易加重患者残疾程度甚至死亡风险。因此，国内外广泛将脑卒中再入院率作为重要的疗效评价及病程监测指标〔6〕。对脑卒中再入院率的控制已成为各医疗中心的临床工作重点。既往部分研究关注于影响脑卒中患者非计划性再入院的危险因素，例如感染、急性冠心病等，而少有研究分析老年高危缺血性脑卒中患者因出院后复发导致非计划性再入院的危险因素。本研究旨在探讨老年缺血性脑卒中患者复发再入院的发生情况及其高危因素，并构建相应风险预测模型。
1.1研究对象 选取108例2019年1月至2020年12月于连云港市第一人民医院收治的诊断为缺血性脑卒中的老年患者，其中出院后因复发再入院26例作为复发入院组，未复发再入院患者82例为对照组。纳入标准：(1)入院确诊为缺血性脑卒中者(ICD-10 编码 I63)；
(2)临床病理资料及术后31 d内追踪随访记录完整。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤、免疫系统疾病及其他严重内脏功能异常患者；
(2)个人临床及实验室指标资料不完善者；
(3)初次入院即死亡患者。
1.2资料收集与处理 收集所有纳入患者的基线临床资料包括性别、年龄、体重指数(BMI)、合并疾病(高血压、糖尿病史)、吸烟史、饮酒史、血高低密度脂蛋白胆固醇(LDL)水平、美国国立卫生院神经功能缺损(NHISS)评分、住院天数等患者临床病理特征。
1.3统计学分析 采用SPSS21.0统计学软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析，并构建相应风险预测模型，采用受试者工作特征(ROC)曲线评估模型预测准确性。
2.1复发入院组与对照组一般情况 相较于对照组，出院后复发入院组男性、年龄>70岁、有吸烟史、合并糖尿病史、高血压史、高LDL水平及住院天数>14 d患者比例显著上升(P<0.05)。而BMI、饮酒史及NHISS评分无显著差异，见表1。
表1 两组一般情况比较(n)
2.2出院后复发再入院独立危险因素分析 将2.1中有显著差异因素纳入Logistic多因素回归分析，结果显示，高龄(OR=4.33,95%CI1.98～8.83，P<0.001)、合并高血压史(OR=3.55,95%CI1.59～6.77，P=0.012)、高LDL水平(OR=1.66,95%CI1.06～2.61，P=0.021)及住院天数>14 d(OR=4.91,95%CI1.92～9.03，P<0.001)是预测老年缺血性脑卒中患者出院后复发再入院的独立危险因素。
2.3出院后复发再入院风险预测模型构建 通过Logistic回归分析中预测老年缺血性脑卒中复发再入院的独立风险因素，构建风险预测模型。预测模型Y=0.069+2.725×年龄(>70岁)+1.520×高血压史+0.030×LDL(>平均值)+2.927×住院天数(>14 d)。HL拟合优度检验结果显示χ2=5.968，P=0.851，提示该模型能较好拟合老年缺血性脑卒中患者出院后复发再入院的实际情况。以该预测模型的预测结果作为检验变量，以患者实际复发再入院结果作为状态变量绘制ROC曲线(图1)，同时与模型中各变量单独对比。相较于各因素独立预测患者复发再入院，联合预测模型可显著提升AUC及预测灵敏度及特异度，见表2。
图1 LDL联合临床特征预测模型ROC曲线
表2 预测模型及各因素ROC曲线结果
近年来由于感染、冠心病及脑卒中复发等原因导致的脑卒中患者非计划性再入院比率在全球逐年上升。其中，脑卒中再复发一方面可导致治疗效果差、患者致残率提升及远期预后恶化，同时可显著增加治疗费用及临床资源负担〔7〕。老年缺血性脑卒中患者由于机体免疫力普遍低下、常合并多种慢性疾病、依从性差等特征，更易受术后并发症及脑卒中复发情况困扰。有研究报道在老年缺血性脑卒中住院患者中，出院后1年内死亡或再入院比例高达53.3%，其中脑卒中复发是患者再次入院的首要原因〔5〕。因此非计划再入院率已成为国际上评价医疗质量及治疗效果的有效临床指标〔8〕。近年来研究表明脑卒中患者再入院时间主要集中于出院后31 d内〔5,9〕，出院后1个月患者病情趋于稳定，再入院风险有所下降。我国也将脑卒中患者出院后31 d内再入院率列为重返类敏感指标之一。
研究报道成年缺血性脑卒中患者出院31 d内非计划性再入院比例达27.64%〔10〕。还有报道60岁以上老年缺血性脑卒中患者再入院比例为15.9%〔11〕。不同研究间入组患者基线差异是造成再入院比例差异的可能原因。
既往研究已表明，高龄、合并慢性疾病史、住院时间长等均是缺血性脑卒中出院后复发再入院的危险因素〔12,13〕。本研究显示，高龄、合并高血压史、高LDL水平及住院天数>14 d是预测缺血性脑卒中老年患者出院后复发再入院的独立危险因素。分析其原因可能是高龄、高血压及高血脂均为促进动脉粥样硬化的重要成因。Kono等〔13〕发现联合采用多种预防措施，包括戒烟、降脂、抗血小板聚集等可有效降低急性缺血性脑卒中患者复发的风险。脑卒中患者标准住院及常规治疗时间一般为7～10 d，对于原有病情危重、行外科手术治疗或病情急性加重者，往往其住院时间会相应延长，该类患者出院后复发风险亦相应增加。
因此，针对具有以上高危因素的缺血性脑卒中老年患者，应当制定详细的治疗策略及围术期、出院管理，加强患者出院后康复治疗。本研究中，基于以上高危因素所构建的风险预测模型具有较好的临床预测能力，且其灵敏度及特异度较高，相较于高危因素单独预测具有更好的临床适用性及转化型。临床医务人员可在短时间内通过评估上述模型中包含的自变量情况，识别可能会发生出院后复发再入院的高危患者人群，从而及时提供针对性治疗及管理措施，达到改善治疗效果及临床结局、减轻患者及医疗卫生系统负担的最终目的。
综上，老年缺血性脑卒中患者出院31 d内因脑卒中复发再入院的整体比例较高，而高龄、合并高血压史、高LDL水平及住院天数延长是预测复发再入院的独立高危因素。据此所构建的风险预测模型具有较好预测效果，有望帮助临床医务人员准确识别复发再入院高危人群，为早期预防及加强临床管理提供了理论依据。
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