王凤娟,荆小奚,许冰蕊,颜环菊,肖燕萍
厦门大学附属第一医院，福建 361003
压力性损伤是一个全球性的问题，其发病率一直保持在较高水平。针对不同病人压力性损伤的患病率和发生率，目前我国尚未见全国性调研。2016年7月，我院伤口造口小组对全院进行了一次系统的压力性损伤现患率和横断面调查，发现全院压力性损伤的发生率为1.44%，其中获得性压力性损伤占比为93.75%，以骶尾部发生率最高，占比62.50%，多为老年病人，年龄为(78.8±14.6)岁，卧床病人占比79.17%，由此可见压力性损伤主要发生于长期卧床的老年病人。国家压疮咨询委员会认为45%的压力性损伤完全可以预防。目前，主要的预防措施是全面、科学地评估压力性损伤的危险性，有效地翻身和使用减压装置，如气垫床、柔性防压垫、防压枕等[1-4]。研究表明，减压床垫作用下，4 h翻身1次，不仅不会增加压力性损伤和肺炎的发生率，还可提高病人睡眠效果，促进精力和体力的恢复，减轻护理人员和陪护的翻身工作压力和强度[5-6]。老年医学病房的病人主要表现为高龄、长期卧床、病情复杂多变。针对压力性损伤预防目前仍按照每隔2 h翻身。据统计，在老年医学病房住院的病人中，80岁以上高龄的病人占比93%；
长期卧床无法自主翻身的老年病人约占72.28%，卧床病人每人每日翻身占用时间为(22.77±6.87)min，护理工作时长占比约31.9%。为减轻病房护士翻身工作压力，提出循证研究问题：使用减压装备的老年卧床病人4 h翻身间隔时间管理是否会增加压力性损伤的发生率？就此问题进行循证，并进行Meta分析。
1.1 文献检索
计算机检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、蚂蚁图书馆、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库等数据库收集关于研究减压床垫延长老年病人翻身间隔时间的中英文文献，检索时限为建库至2020年7月1日。中文检索策略：(“老年病人” OR“高龄病人”)AND(“减压床垫” OR“气垫床” OR“防压疮床垫”)AND(“翻身频率” OR“翻身间隔时间” OR“翻身时间” OR“翻身频次”)AND("压力性损伤” OR“压疮” OR“压力性溃疡” OR“褥疮”)。英文检索策略：("geriatric patient" OR"elderly patients")AND("pressure-reducing mattress" OR"support surfaces" OR"overlay" OR"mattress")AND("turn" or"reposition" OR"repositioning" OR"intervals" OR"repositioning schedules" OR"repositioning frequency" OR"weight shifts" OR"turn hours" OR"repositioning hours")AND("pressure ulcer" OR"pressure sore" OR"bed sore" OR"pressure injury" OR"decubitus ulcer")。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
①研究类型：随机对照试验(RCT)。②研究对象：老年病人；
有压力性损伤的风险(Braden评分≤14分)，但无现存压力性损伤的病人；
所有使用有减压作用床垫的病人；
住院时长≥3 d的病人。③干预措施:试验组>2 h翻身间隔时间1次；
对照组常规2 h翻身1次。④主要结局指标为压力性损伤的发生情况，次要结局指标为护理工作量、病人满意度、舒适度、肺炎和泌尿系感染发生率。
1.2.2 排除标准
①无法获取全文。②存在卧床病人制动时间>4 h；
存在皮肤损伤的病人。
1.3 文献筛选
将所有获得的文献导入NoteExpress软件，去除重复及综述类文献。2名研究者独立对剩余文献进行筛选，对符合纳入标准的文献，提取包括作者、发表年份、研究分析对象、年龄、随访时间、样本量、翻身间隔时间、结局指标(病人发生压力性损伤的情况、护理工作量、病人满意度、舒适度、肺炎和泌尿系感染发生率)等数据，经过交叉检查，确保数据正确。如果2名研究者在文献检索和选择过程中意见不一致，可以咨询第3名研究者并作出决定。
1.4 文献质量评价
采用Cochrane循证医学中心的质量评价标准[7]进行文献质量评价。评价结果分为3级:A级为小偏倚风险；
B级为中等偏倚风险；
C级为高偏倚风险。
1.5 统计学方法
使用RevMan 5.1软件进行数据分析。各研究间的异质性采用χ2检验结合I2进行判断，若P>0.05，I2<50%，表明各研究间统计学异质性可接受，选择固定效应模型进行Meta分析；
若P≤0.05，I2≥50%，表明各研究间存在统计学异质性，选择随机效应模型进行Meta分析，并行敏感性分析。无法判断异质性来源时及无法进行效应量的合并时，进行描述性分析。对于二分类变量，计算风险比(risk ration，RR)及其95%置信区间(confidence interval,CI)。
2.1 文献检索结果
通过检索数据库获得相关文献863篇，其中，中文271篇，英文592篇，通过NoteExpress软件去重，剔重210篇，排除综述类102篇，剩余551篇。阅读题目、摘要后剔除530篇；
阅读全文排除非RCT研究且内容不符共21篇，最终纳入9篇文献[8-16]，其中中文6篇，英文3篇。入选文献共提取研究样本2 554例，其中4 h翻身间隔时间组848例，2 h翻身间隔时间组897例，3 h翻身间隔时间组594例，6 h翻身间隔时间组215例。9篇文献[8-16]均涉及使用减压床垫的老年卧床病人翻身间隔时长4 h与对照组的比较；
5篇文献[9,11-12,14,16]设置3 h翻身间隔时间组，2篇文献[13-14]设置6 h翻身间隔时间组。
2.2 纳入文献基本情况(见表1)
表1 纳入文献基本情况
2.3 纳入文献质量评价结果(见表2)
表2 纳入文献的质量评价
9篇文献进行质量评价后，均评为B级。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 卧减压床垫老年病人对照组与4 h翻身间隔时间组压力性损伤发生情况
9篇文献中共提取4 h翻身间隔时间组样本数848例，对照组样本数897例。4 h翻身间隔时间组和对照组对压力性损伤发生的阳性指标进行异质性分析：I2=0%，选用固定效应模型进行Meta分析，RR=1.08[95%CI(0.81，1.44)，Z=0.51，P=0.61]，表明4 h翻身间隔时间组与对照组无统计学差异，见图1。
图1 卧减压床垫老年病人对照组与4 h翻身间隔时间组压力性损伤发生的Meta分析
2.4.2 卧减压床垫老年病人对照组与3 h翻身间隔时间组压力性损伤发生情况
对照组与3 h翻身间隔时间组比较有5篇[9,11-12,14,16]文献。异质性检验结果显示，各研究间异质性较小(P=0.25，I2=26%)，采用固定效应模型，RR=0.95[95%CI(0.66，1.36)，Z=0.27，P=0.79]，说明使用减压床垫的老年病人对照组与3 h翻身间隔时间组比较，差异无统计学意义。具体见图2。
图2 卧减压床垫老年病人对照组与3 h翻身间隔时间组压力性损伤发生的Meta分析
2.4.3 卧减压床垫老年病人3 h与4 h翻身间隔时间压力性损伤发生的影响
4 h与3 h翻身间隔时间组比较的有4篇文献[7，11-12,14,16]。异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(P=0.04，I2=61%)，采用随机效应模型，RR=1.49[95%CI(0.43,5.16)，Z=0.63，P=0.53]，说明使用减压床垫的老年病人4 h与3 h翻身间隔时间组比较差异无统计学意义。具体见图3。
图3 卧减压床垫老年病人4 h与3 h翻身间隔时间组压力性损伤发生的Mata分析
2.4.4 卧减压床垫老年病人对照组与4 h翻身间隔时间组护士工作量及病人满意度情况
其中1篇文献[8]比较了使用减压床垫后4 h翻身间隔时间组和对照组护士的工作量和病人的满意度。研究显示：4 h翻身间隔时间组每天护理工作量和总护理工作量显著低于对照组(P<0.05)，每例病人每天可节省护理工作量40 min。4 h翻身间隔时间组和对照组的满意率分别为84.00%和52.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4.5 对照组、3 h和4 h翻身间隔时间组对并发症发生率及舒适度的影响
其中1篇文献[9]比较了使用减压床垫后对照组、3 h和4 h翻身间隔时间组对肺炎和泌尿系感染发生率的影响，研究显示对照组、3 h和4 h翻身间隔时间组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2篇文献[9,12]进行了对照组、3 h和4 h翻身间隔时间组对病人舒适度的调查，结果显示4 h翻身间隔时间组可在一定程度上提高病人的舒适度。
3.1 纳入文献的质量评价
本研究纳入的文献质量均为B级，存在一定偏倚。有5篇文献[10,12,14-16]说明了具体的随机方法，其余研究随机方法尚不明确。大多数文献研究没有明确说明应用盲法，也没有说明随机方案的分配方式和分配隐藏，大大降低了文献的质量水平。各组间对比基线一致，具有一定可比性。
3.2 卧减压床垫老年病人4 h翻身间隔时间的适用意义
本研究Meta分析结果显示，老年卧床病人使用减压床垫时，最佳翻身间隔时间是4 h，其与对照组和3 h翻身间隔时间组相比，压力性损伤发生率无统计学差异。而从成本效益分析，4 h翻身间隔时间组明显优于对照组。钟玉玲等[8]研究显示，4 h翻身间隔时间组每天护理工作量和总护理工作量与对照组比较，差异有统计学意义，计算发现每例病人每天可节省护理工作量40 min，4 h翻身间隔时间组和对照组的满意率分别为84.00%和52.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。临床上使用的减压床垫各式各样，《国际压力性损伤预防和治疗指南(2014年)》建议，应根据减压床垫的特点确定翻身间隔[17]。目前，临床上最常用的是气垫床。有研究分别对长期卧气垫床的高龄病人延长夜间翻身间隔至4 h，历经15 d，均未增加压力性损伤的发生率，且减少了护理工作量，差异有统计学意义[18-19]。气垫床主要是通过交替充放气改变受压点，分散身体各部位的压力，缩小受压面积，提高皮肤抗摩擦力，提升病人舒适度[20-22]。气垫床的应用达到了降低压力性损伤风险的效果，并提高了病人满意度，缓解病人的不舒适[23]。张玉红等[24]的Meta分析结果也支持4 h翻身间隔时间的适用性。在本研究中，1篇文献[9]报告了不同翻身间隔时间对并发症(肺炎和泌尿系统感染)发病率的影响。结果显示对照组、3 h和4 h翻身间隔时间组并发症发生率差异无统计学意义。综合分析医院管理成本、并发症发生率、各类人群的满意度、护士工作量以及病人舒适度等方面，考虑4 h翻身活动时间间隔为最佳。
本研究因为语种的限制，在一定程度上存在发表偏倚。在临床实际工作中，针对不同病种和疾病现状的病人，翻身间隔时间的不同可能会影响如肺炎、尿路感染等的发生率，以及影响病人的主观舒适度和满意度，因此，需要增加这类结局指标来验证4 h翻身间隔的适用性。受原始数据限制，无法比较分析体质指数、翻身维持角度、翻身方式及其他预防措施等对压力性损伤的影响。提示今后的研究需考虑以上问题，进行更为科学的随机对照试验。目前关于管理压力性损伤预防的最佳证据总结报道较少。接下来，将通过对指南、Meta分析、专家共识等进行证据总结，对压力性损伤的预防进行最佳证据总结，以期为临床上有效预防压力性损伤提供循证依据。
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