马 旻， 艾自胜， 石志道
(1. 武汉市精神卫生中心康复治疗部，武汉 430022；
2. 同济大学医学院医学统计学教研室，上海 200082；
3. 同济大学附属精神卫生中心(上海市浦东新区精神卫生中心)，同济大学精神疾病临床研究中心，上海 200124)
良好的自我管理是2型糖尿病患者控制血糖的关键。班杜拉的自我效能理论认为人存在着一种“效能期望”，即人可以对自己执行某种行为的实施能力进行推测或判断，当人确信自己有能力进行某一活动，他就会产生高度的“自我效能感”，并会去进行那一活动[1]。以班杜拉的自我效能理论为基础，Schwarzer等[2]开发了《一般自我效能感量表》(General Self-Efficacy Scale, GSES)，用于个体自我效能感的测量，该量表在评估个体应对生活中的各种难题的乐观的自我信念，即个体相信自己的行为会带来成功的结果。国外学者的研究证实该量表适用于糖尿病患者自我效能感的研究[3-4]。1995年，Zhang等[5]首次对GSES进行了中文版修订，近年来国内的研究人员使用该量表中文版对2型糖尿病患者进行了调查研究[6-8]。由于GSES中文版是以大学生为研究对象进行的修订，那么在患有2型糖尿病的人群中正式使用该量表前就应该对其进行信度、效度等心理测量学指标分析，以判断其在2型糖尿病患者中的适用性。然而长期以来国内一直缺乏此类研究，导致该量表的科学使用问题一直无法解决，该量表是否适用于2型糖尿病患者尚无明确结论。因此，本研究对GSES应用于2型糖尿病患者的信度、效度及适用性进行了评价，以期为该量表的科学使用提供理论支撑。
1.1 研究对象
研究对象的纳入标准: (1) 符合WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者；
(2) 年龄≥45周岁；
(3) 调 查时至少已经在调查地连续生活5年以上；
(4) 自愿参加。研究对象的排除标准: (1) 病情较重，不能完成研究者；
(2) 意识障碍；
(3) 药物依赖者及患有各种重性精神病者。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表 自编被研究对象的一般资料调查问卷，主要包含被研究对象的婚姻、受教育年限等社会人口学资料以及患者目前的治疗情况及糖化血红蛋白水平。
1.3 数据收集方法
本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则，并得到了上海浦东新区精神卫生中心伦理委员会批准(批准号: 2017009)。研究于2019年5月—2019年8月在中国辽宁省海城市中心医院、海城市第二人民医院、海城市中医院的糖尿病病房开展。当住院的2型糖尿病患者生命体征稳定后开始收集数据，共收集了162份问卷。初测由一位公共卫生专业实习医生作为调查者在床前向这些住院患者介绍了本项研究，并询问他们是否愿意参与这项研究，如住院患者同意参与这项研究，并且符合研究对象的标准则加入本研究。调查问卷在患者出院前一天填写，填写正式调查问卷之前被研究者需要填写一份知情同意书。如被研究者不识字或视力不佳，则由问卷调查者向其朗读问卷上的问题后由被研究者根据自己的判断进行回答，然后由调查者按照被研究者的回答填写问卷。提问过程中调查者尽量做到语气平和、客观、无暗示性。填好问卷后，调查者会询问患者是否愿意在2周后再次填写一份问卷。最终有162例2型糖尿病患者被纳入本研究中并完成了初次问卷的填写[13-14]。162人均同意参与重测，实际2周后到门诊复查时参与重测者有138人，重测由门诊医生负责发放和回收问卷，被研究对象自评，重测问卷没有数据缺失。利用SPSS统计软件的精确随机选择个案程序在138份问卷中随机抽取100份问卷进行重测信度分析。
1.4 统计分析方法
1.4.1 项目分析 采用同质性检验方法对GSES进行项目分析来检验GSES各条目的适切性，即分别统计GSES的10个条目与总分之间的Pearson相关系数，相关系数r<0.4的条目或差异性检验P≥0.05的条目予以删除[15]。
1.4.2 效度分析 采用主成分分析法结合最大变异法进行探索性因素分析来检验GSES的建构效度[16-17]。公因子方差<0.4或取样适切性量数<0.5的条目均予以删除[14,18]。保留初始特征值大于1的共同因素[19]。分析GSES总分和SES总分之间的Pearson相关来判断GSES的效标关联效度[20]。利用碎石图检验辅助判断探索性因素分析提取出的因子数量。
1.4.3 信度分析 量表的内部一致性信度采用Cronbach’s α系数[21]，检验量表的组内相关系数、重测信度、分半信度。如删除某条目后量表的Cronbach’s α值增加，则删除该条目[22]。分析量表初测和复测总分之间的Pearson相关来考察量表的重测信度。采用Spearman-Brown系数来判断量表的分半信度[23]。
1.4.4 天花板效应和地板效应 统计量表总分的天花板和地板效应来判断被研究对象在测试中是否产生了应答偏差，如被调查者取得量表最高总分或最低总分的比例超过了15%，则认为数据存在着天花板效应或地板效应[24]。
初测招募的162位患者及复测问卷的100位患者都完整的填写了问卷，没有缺失数据。
2.1 研究对象特征
162例研究对象全部为汉族，平均年龄为(62.01±9.87)岁，其中男性为88例(54.3%)，女性74例(45.7%)。平均受教育年限为(9.65±2.52)年，持续患有2型糖尿病的平均时长为(89.76±97.54)个月。目前使用胰岛素者为112例(69.1%)，没有使用胰岛素者为50例(30.9%)。平均糖化血红蛋白水平为(7.10±1.37)%，见表1。GSES的总分平均为(24.67±4.78)，SES的总分平均为(26.39±5.09)。
表1 研究对象的特征
2.2 项目分析结果
表2 GSES的各项目均分及其与总分均值之间的相关
2.3 效度分析结果
图1 GESE的建构效度分析的碎石图检验
表3 GESE探索性因素分析的结果总结
2.4 信度分析结果
表4 GSES的Cronbach’s α检验总结
2.5 天花板效应和地板效应
162人的量表总分均大于10分，数据不存在天花板效应。所有的162位被调查者中，只有1人的得分达到最高的40分，占所有人数的0.6%，小于15%的上限效应的标准[24]，数据不存在地板效应。
近年来，国内的2型糖尿病患者逐渐增多，相当数量的2型糖尿病患者的自我血糖管理相对较差，导致其血糖不能达标，给社会、家庭及患者本人带来了极大的负担。依据班杜拉的自我效能感理论，如果2型糖尿病患者的自我效能感较高，即确信自己有能力更好的管控糖尿病就会更加积极的想办法来管理好自己的血糖[1]，因此提高2型糖尿病患者对管理血糖的自我效能感，将利于其控制血糖。
基于自我效能理论开发出的《一般自我效能感量表》主要应用于个体自我效能感的测量。自引进国内以来，该量表在社会学、教育学、医学等领域得到了较多应用。有不少的医务工作者亦将其用于2型糖尿病患者血糖管理的研究，比如孙淑华等[26]、勾宝华等[27]发现一般自我效能感高的2型糖尿病患者更容易控制血糖；
胡芳英等[28]发现循证护理可以改善老年2型糖尿病患者的一般自我效能感，并有利于其控制血糖。然而国内对该量表的使用存在着以下问题，即该量表并未在2型糖尿病患者中进行过信度、效度检验及适用性分析。由于标准化研究量表有其适用范围，以某一类人群为研究对象所开发的量表未必适用于另一类人群。Zhang等[5]以大学一年级学生为研究对象对GSES进行了中文版修订，该量表在其他人群使用前应该对其进行信度、效度分析并判断其适用性，及时发现问题并进行有针对性的调整后才可以使用。尽管近年来国内使用一般自我效能量表对2型糖尿病患者进行了较多的研究，但该量表是否适用于2型糖尿病患者一直无明确结论。为了给广大研究者提供理论支撑，为了使一般自我效能量表得到更加科学的应用，有必要进行研究。
本研究存在着一定的局限。首先，由于受研究条件的影响，本研究的样本选择地单一，导致本结论不具有普遍代表性。另外，本研究将研究对象的年龄范围定为≥45周岁，这也存在着一定的局限性。由于目前中国的2型糖尿病患者的发病越来越呈现出低龄化[31-32]，所以对青少年或成年前期的2型糖尿病患者应该同样加以重视，但为了方便取样，本研究没有纳入青少年或成年前期的研究样本。上述不足之处还有待于未来进一步扩大样本的取样地点及样本的年龄范围，弥补缺憾。
综上，在本次研究中GSES的信度、效度等心理测量指标达到了心理测量学上的要求。该量表与原版量表相同，有10个条目，是一维的，适用于汉族中老年2型糖尿病患者的一般自我效能感研究。
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