龚茫来
内蒙古自治区通辽市科尔沁区第一人民医院眼科，内蒙古通辽 028000
原发性翼状胬肉属于一种慢性炎症性病变， 是由于结膜受到外界慢性刺激所致。
原发性翼状胬肉的治疗以手术为主，但单纯采用翼状胬肉切除治疗复发率高[1-2]。
近年来，随着临床手术技术的不断变革与改良，已从单纯的翼状胬肉切除术逐渐发展为带蒂结膜瓣转位术、 游离结膜瓣移植术联合翼状胬肉切除术等手术方式， 但术后翼状胬肉复发及眼红眼痛等问题仍是困扰眼科手术医师的重点所在[3-4]。
鉴于此，该研究回顾性分析2018 年8 月—2020 年8 月于该院治疗的97 例原发性翼状胬肉患者的临床资料， 研究原发性翼状胬肉患者采用带蒂结膜瓣转位术或游离结膜瓣移植术联合翼状胬肉切除治疗效果，采用倾向性评分匹配（PSM）分析两种术式的治疗效果。现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析该院治疗的97 例原发性翼状胬肉患者的临床资料， 依据治疗术式的不同将患者分为转位组与游离组， 将接受带蒂结膜瓣转位术联合翼状胬肉切除治疗的50 例患者纳入转位组，将接受游离结膜瓣移植术联合翼状胬肉切除治疗47 例患者纳入游离组。采用PSM 对两组患者进行匹配，得到组间协变量均衡样本，采用1:1最近距离匹配法进行匹配， 以卡钳值保证匹配结果的优良性，匹配后共有40 对患者，转位组40 例，游离组40 例。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①患者临床资料较为完整；
②均确诊为单眼翼状胬肉，且头部侵入角膜缘＜3 mm；
③行为无异常，精神状态良好；
④具有手术治疗适应证。
排除标准：①合并自身免疫性疾病者；
②大范围睑球粘连及结膜瘢痕者；
③近1 个月内使用过非甾体抗炎类或糖皮质激素类眼药水，角膜接触镜佩戴史者。
1.3 方法
两组均采用翼状胬肉切除治疗， 以奥布卡因滴眼液进行表面麻醉，对结膜囊进行冲洗，以2%利多卡因进行浸润麻醉要打开球结膜， 钝性分离翼状胬肉体部球结膜上皮与其下肥厚增生组织，弧形剪开球结膜，撕除翼状胬肉头部，彻底清除植床，钝性分离翼状胬肉与巩膜组织，至半月皱襞前完整切除，压迫止血。
转位组采用带蒂结膜瓣转位术治疗，对结膜切口旁结膜下组织进行分离，沿角巩缘向上剪开，制作舌状结膜瓣（宽约6 mm），向暴露的巩膜面上牵拉结膜瓣， 将结膜瓣与下方结膜切口边缘采用尼龙缝线（10-0）间断缝合，随后间断缝合角膜缘侧及上方，于浅层巩膜上固定。
游离组采用游离结膜瓣移植术治疗，于颞上方球结膜完成游离结膜瓣的制备，与翼状胬肉切除区大小相符且包含约1 mm 板层角膜缘，将其角膜缘侧与创面角膜缘重合，采用尼龙缝线（10-0）间断缝合并固定于浅层巩膜上。
1.4 观察指标
①视力：术后4 周时采用国际标准视力表测定。②角膜上皮愈合评分[5]：采用裂隙灯显微镜观察，并采用Image J软件对角膜上皮愈合情况进行评估，对角膜上皮未愈合面积占植床面积的比值进行计算，1 分：比值＞67%、≤100%，愈合差；
2 分：比值＞33%、≤67%，愈合一般；
3 分：比值≤33%，愈合良好，评估时间为术后4 周时。③疼痛程度[6]：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，评分最高分10 分代表剧烈疼痛，评分最低分0 分代表无痛，评估时间为术后4 周时。④眼红程度[7]：采用眼表综合分析仪评估，0 分：正常；
1分：轻度；
2 分：中度；
3 分：重度，评估时间为术后4 周时。⑤泪膜稳定性：采用泪膜破裂时间（BUT）评估，将1 滴1%荧光素钠滴入患者术眼结膜囊内，完全浸润后，指导患者瞬目多次，并自然增大术眼，不能眨眼，目视前方，在裂隙灯显微镜下对角膜前泪膜进行观察， 对末次瞬目到角膜表面出现黑线或黑斑的时间进行记录，以＜10 s 为泪膜不稳定，10~45 s 为正常，2 次评估时间分别为术前、 术后4周时。
⑥泪腺分泌量：采用泪腺分泌试验（SchirmerⅠ）[8]评估，在室温、湿度适宜及无风、背光条件下，于术眼结膜囊内滴注50 g/L 盐酸丙美卡因滴眼液，10 min 后，结膜囊内30%交界部位置入SIT 试纸，患者轻闭眼睑，5 min 后取出试纸，对试纸湿润长度进行记录，其中＜10 mm 为异常，2次评估时间分别为术前、 术后4 周时。
⑦术后随访12 个月，统计两组复发率。
1.5 统计方法
采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t 检验；
计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者一般资料对比
匹配前两组年龄、 视力比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；
匹配后两组性别、眼部并发症、年龄、病程及视力差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表1、表2。
表1 两组匹配前一般资料比较Table 1 Comparison of general data before matching between the two groups
表2 两组匹配后一般资料比较Table 2 Comparison of general data after matching between the two groups
2.2 两组患者视力、 角膜上皮愈合评分、VAS 评分及眼红评分对比
转位组眼红评分低于游离组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组视力、角膜上皮愈合评分及VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表3。
表3 两组视力、角膜上皮愈合评分、VAS 评分及眼红评分比较（±s）Table 3 Comparison of visual acuity, corneal epithelial healing score, VAS score and eye redness score between the two groups (±s)
表3 两组视力、角膜上皮愈合评分、VAS 评分及眼红评分比较（±s）Table 3 Comparison of visual acuity, corneal epithelial healing score, VAS score and eye redness score between the two groups (±s)
组别 视力 角膜上皮愈合评分（分）VAS 评分（分）眼红评分（分）游离组(n=40)转位组(n=40)t 值P 值0.68±0.23 0.72±0.21 0.812 0.419 1.98±0.35 2.04±0.31 0.812 0.420 4.85±1.47 4.39±1.43 1.419 0.160 2.10±0.39 1.75±0.34 4.278＜0.001
2.3 两组患者BUT 及SchirmerⅠ对比
两组手术前、后BUT 及SchirmerⅠ比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
两组术后BUT 长于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表4。
表4 两组BUT 及SchirmerⅠ比较（±s）Table 4 Comparison of BUT and Schirmer I between the two groups (±s)
表4 两组BUT 及SchirmerⅠ比较（±s）Table 4 Comparison of BUT and Schirmer I between the two groups (±s)
注：与同组术前比较，aP＜0.05
组别术前BUT（s） SchirmerⅠ（mm）术后BUT（s） SchirmerⅠ（mm）游离组(n=40)转位组(n=40)t 值P 值9.05±1.28 9.12±1.31 0.242 0.810 11.52±1.93 11.60±1.89 0.187 0.852（10.28±1.10）a（10.37±1.05）a 0.374 0.709 12.14±1.52 12.06±1.37 0.247 0.805
2.4 两组患者复发率对比
游离组复发率为12.50%（5/40）， 与转位组的复发率7.50%（3/40）比较，差异无统计学意义（χ2=0.139，P=0.709）。
多数翼状胬肉患者发病初期无典型临床表现，但随着病情的进展，翼状胬肉不断增大，患者会出现眼部刺激及眼红症状，更为严重者会出现角膜曲率改变，影响视功能[9-10]。目前原发性翼状胬肉主要以手术治疗为主，手术的核心要点在于如何防止或减少术后复发。
翼状胬肉切除治疗术后复发率高，目前临床上多将其与带蒂结膜瓣转位术、游离结膜瓣移植术等联合使用，以降低术后复发风险[11-12]。
目前原发性翼状胬肉中， 比较带蒂结膜瓣转位术或游离结膜瓣移植术联合翼状胬肉切除治疗效果的研究较多， 该研究中采用PSM 对转位组与游离组患者的一般资料进行匹配， 可将不同组间倾向性评分相近个体匹配出来，经倾向性匹配后，转位组与游离组患者的各协变量均衡性提高，使分析结果更为可靠、真实[13]。
贺倩倩等[14]研究中指出，PSM 在横断面资料处理中发挥了重要作用，可降低组间的混杂偏倚。
该研究结果显示，转位组眼红评分为（1.75±0.34）分低于游离组（P＜0.05）；
两组术后BUT 长于术前；
两组视力、角膜上皮愈合评分、VAS 评分、手术前后BUT、SchirmerⅠ及复发率比较相近（P＞0.05）。
张秀丽等[15]研究中指出，转位组（翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术）术后眼红评分为（1.47±0.90）分低于游离组（翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术）；
舒适评分（1.77±0.94）分高于游离组；
转位组、游离组复发率（3.3% vs 10.0%）相近，与该研究结果较为相似。
提示在原发性翼状胬肉患者中采用带蒂结膜瓣转位术或游离结膜瓣移植术联合翼状胬肉切除治疗效果相当，术后复发率较低，可在眼表重建中发挥重要作用，修复眼表结构，改善泪膜稳定性，且对基础泪液分泌无显著影响；
但带蒂结膜瓣转位术在降低患者眼红程度方面更具优势。
翼状胬肉的发生与暴露于紫外线的睑裂区角膜缘干细胞慢性缺乏有关， 给予健康的游离角膜缘干细胞结膜瓣进行补充移植， 有利于降低术后复发风险， 角膜缘干细胞屏障能够阻止翼状胬肉向透明角膜侵犯， 且无论是采用带蒂结膜瓣转位术或游离结膜瓣移植术治疗均能够恢复患者眼表结构， 减少角膜神经末梢损伤及暴露， 促使角膜上皮愈合， 重建眼表结构与功能，改善泪膜功能[16-17]。
同时带蒂结膜瓣转位术缝线少，能够减少对结膜组织的刺激，减轻术后结膜水肿程度及眼红程度[18]。但该研究中纳入病例数少且术后观察时间短，故还有待临床扩大样本量、延长术后观察时间深入分析研究，以获得更为准确的研究数据，为原发性翼状胬肉患者治疗方案的选取提供参考。
综上所述， 基于PSM 研究方法对临床数据进行分析发现，采用带蒂结膜瓣转位术、翼状胬肉切除联合治疗原发性翼状胬肉复发率低，能够改善患者视力及泪膜功能，在减轻眼红程度方面效果更佳。
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