宋亚梅 (山东省荣军总医院,山东 济南 250014)
膝外翻是指小腿自膝关节向外侧倾斜，失去正常的下肢力线，双膝外翻时双下肢会呈X形，临床上常称为X形腿。病因尚不完全明确，多数发生在双侧，而且好发于儿童，继发性的原因可能与骨软化骨损伤、关节外侧软骨变薄，以及内侧韧带拉长有关。膝外翻之后主要引起髌骨易外滑，发生髌骨外侧脱位的情况，可能影响人的运动[1]。而且膝关节在外侧，髌骨关节磨损比较快，易摔跤、运动能力下降、蹲下困难，蹲的时候因为髌骨外侧磨损比较重，容易引起功能障碍。因此，膝外翻对患者的生活质量与身心健康影响较大，需及时明确诊断，给予相应的治疗，以纠正疾病预后质量。而TKA可通过切除膝关节软骨损坏表面，并安置一个人工表面和垫片，从而构成一个新的关节，并获得适当的软组织平衡和良好的下肢力线，进而显著减少患者的疼痛，纠正膝关节畸形，并恢复膝关节的屈伸活动[2]。但在TKA治疗时关于下肢力线的最佳位置仍存在争议，为进一步提升膝外翻的手术治疗效果，并取得最佳的预后质量，本研究对膝外翻的矫正程度对临床疗效的影响展开探究，以期为相关临床研究提供参考。
1.1一般资料：选取2019年1月～2020年12月期间本院收治的膝外翻患者60例为研究对象，入院后均接收TKA治疗，并参照术后2 w患者髋-膝-踝角指标将患者分为残留外翻组(n=19)与中立位组(n=41)。所有患者均经术前影像学检查确诊为膝外翻，并且具有TKA治疗指征，同时签署知情同意书。本研究经过本院伦理委员会批准。排除标准：手术禁忌证、恶性肿瘤、严重器质性病变、凝血功能障碍、精神疾病、认知功能障碍、术前同侧膝关节存在外伤史、临床资料不完整、随访失联患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较[n(%)]
1.2方法：所有患者入院后均接收TKA治疗，手术在腰-硬联合阻滞或全身麻醉下展开，并将术中患者血压控制在 95～110 mmHg，同时连接呼吸机维持1.5 ml/min氧流量，维持8～10 ml/kg潮气量，维持10～12次/min呼吸，维持30～40 mmHg的PaCO2。麻醉起效后在患者膝前正中做一切口，行髌旁内侧入路，将髌骨外翻，同时将骨赘进行切除，以达到初步松解的目的，并切除残留的内、外侧半月板，以及前、后交叉韧带，外旋胫骨使膝关节前脱位。然后对胫骨进行截取，并在截骨前后仔细测量胫骨力线，截骨线在完好的软骨下8～0 mm处，并在冠状面上垂直于胫骨干纵轴，矢状面后倾5～10°。在C型臂X光机下对胫骨行髓外定位，并在其测量来确定髓腔杆进入点，然后根据患者膝外翻具体情况展开截骨，轻度膝外翻只需在髂胫束的Gerdy 结截至点处进行简单松解，轻、中度膝外翻采用3～5°外翻角度进行股骨远端截骨，重度膝外翻可将外翻角度增加到7°进行股骨远端截骨，但是截骨厚度需<16 mm，一般以截骨厚度等于假体厚度为最佳。获得满意伸直间隙后，采用测量截骨法获得屈曲间隙，使伸直间隙等于屈曲间隙，然后将交叉韧带替代型膝关节假体行髁间截骨时适当外移模板。安装对应型号的试模和骨水泥型关节假体进行参考，然后适当松解后方关节囊，确保内、外侧软组织的松紧度及膝关节稳定性。骨水泥固化后进行生理盐水冲洗，并在关节腔内放置引流管，然后逐层闭合切口，以及缝合关节囊与深筋膜，关闭皮肤切口，术后给予加压包扎并松止血带，并经引流管注入氨甲环酸1 g后关闭4 h。
1.3观察指标：将以下两组患者相关指标进行统计、对比与分析[3]：①膝关节功能评分量表(HSS)评估膝关节功能，分数越高越好；
②关节活动度评分(ROM)评估关节活动度，分数越高越好；
③WOMAC指数评估膝关节疼痛及功能受限程度，0分为无疼痛或无功能受限表现，10为无法缓解的剧烈疼痛且膝关节功能极度受限；
④X线下测量髌骨倾斜角与适合角，其中前者角度>10°、后者角度>16°为异常；
⑤术后相关并发症发生种类及例数。
2.1两组关节活动度、膝关节功能评分比较：两组关节活动度、膝关节功能评分比较，中立位组均略高于残留外翻组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组关节活动度及膝关节功能评分比较
2.2两组WOMAC指数比较：两组WOMAC评分比较，中立位组疼痛、僵硬、日常生活活动及总分均略低于残留外翻组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组WOMAC评分比较分)
2.3两组影像学指标水平比较:中立位组髌骨倾斜角>10°及适合角>16°的例数均少于残留外翻组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组影像学指标水平比较[n(%)]
2.4两组术后并发症发生率比较：中立位组术后并发症低于残留外翻组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组术后并发症发生率比较[n(%)]
膝外翻是指下肢力线测量中，膝关节到踝关节的负重轴呈外翻状态。从功能角度而言，正常膝关节力线是直的，膝关节内侧部分和外侧部分均匀受力，但是如果存在膝外翻的情况，内侧受力少外侧受力多[4]。而外侧受力过多不仅会破坏膝关节正常的力线传导，使关节外侧受到很大的应力，同时对侧应力相对会减少，影响下肢的力线改变，造成踝关节、髋关节甚至脊柱可能出现相应的变形。且随着时间的延长还容易引起膝关节，或其他关节的过度磨损及关节退化，内外侧副韧带张力不平衡，包括外侧半月板损伤，髌骨、股骨、软骨损伤等[5]，并有可能会引起脊柱出现侧弯或脊柱再出现偏移，更容易出现关节炎与骨质增生。现阶段临床将膝外翻分为两种病理类型，其一为先天性的膝外翻，是因为股骨或胫骨发育不良导致的。其二是后天性膝外翻，是因为胫骨平台骨折，后遗症或者外侧半月板损伤后继发的膝关节外翻。但是不论何种病理类型均会对患者身心健康与生活质量造成影响，故针对膝外翻应该及时展开治疗，以控制疾病进展，并改善预后质量。
现阶段针对膝外翻可通过早期诊断、早期治疗，使膝关节外翻得到纠正，膝关节功能得到保护，避免发生膝关节力线的严重改变，从而使患者的正常生活和工作能够顺利地进行[6]。而临床上治疗方案则主要根据患者年龄及病情进行选择，一般对于年轻及病情较轻的患者可以观察，给予补钙等药物治疗，随着个子长高或生长发育，膝外翻程度则会减轻，甚至恢复正常。亦可以将鞋跟内侧垫高3 mm，避免踝关节出现严重劳损，以及加强膝关节周围肌肉的康复锻炼，减少关节的活动和负重，控制体重[7]。如果出现持续存在的外翻，患者至10岁时可以通过计算机测量膝关节力线，设计调整的角度，通过改变下肢力线延缓病情发展。病情发展至中期后，在伴随半月板以及软骨质损伤的情况下，要在关节镜下处理关节内紊乱，包括游离体、半月板损伤，再通过测量膝外翻畸形的部位进行股骨远端髁上的截骨调整。通过截骨调整力线可使膝外翻逐步接近于正常的生理状态，重新分配关节软骨压力，延缓关节炎发展，避免或者推迟膝关节置换[8]。而对于老年患者，以及由于骨性关节炎等慢性疾病引起的膝外翻，并伴有膝关节严重疼痛，就需要展开TKA治疗，以更换关节面纠正下肢力线以及膝关节外翻，通过解除膝关节疼痛和外观的问题。
TKA主要针对膝关节自身组织疾病而导致行走功能障碍的疾病进行治疗，其通过切除磨损破坏的关节面，在应用人工材料来替代膝关节病变的软骨和骨，通过全膝关节置换，可重建下肢力线，重建软组织平衡，让膝关节置换以后达到一个稳定的膝关节状态[9]。并且目前TKA已非常成熟，人工膝关节一般可使用10～20年，随着技术的不断提高，其在体内的生存时间可越来越长[10]。因此来说，人工全膝关节置换术是一种安全、经济、有效地缓解疼痛、重建膝功能的好方法。尽管TKA在治疗膝外翻中有显著疗效，但是其对膝外翻要求较高，必须要求膝关节屈伸过程中间隙相等，软组织平衡良好，手术效果才会好，如果力线矫正不足或过度，预后则较差[11]。然而现阶段临床对TKA治疗后力线矫正程度尚有一定争议，部分学者认为术后力线保持良好那么患者术后膝关节功能则更好，同时康复速度也更快，亦不会因为力线不良而增加二次手术风险。而其他学者则认为TKA术后力线位于轻度外翻位不影响临床疗效，同时还可以减少术中软组织松解范围，进而可以在确保手术疗效的同时降低手术治疗难度[11]。因此，其认为TKA术后可以残留一定的畸形。
本次研究通过就TKA治疗膝外翻的矫正程度对临床疗效的影响展开研究，以论证TKA是否可以在术后残留外翻，通过对患者术后膝关节功能及关节活动度评分进行对比，结果显示中立位组患者两项指标均略高于残留外翻组患者，但组间差异较小；
而在WOMAC骨关节炎指数评分对比上，同样显示中立位组患者疼痛、僵硬、日常生活活动及总分均略低于残留外翻组患者，但组间数据差异较小[12]。以上几项指标水平对比结果表明，TKA在治疗膝外翻上疗效显著，有助于患者恢复膝关节功能，改善与提升患者术后生活质量。但经术后髌骨倾斜角>10°及适合角>16°出现例数对比显示，残留外翻患者与中立位患者呈现较大差异。此外，残留外翻组术后并发症发生率高于中立位组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果说明TKA术后残留外翻组患者更易导致髌骨轨迹不良，存在术后髌骨不稳风险。
综上所述，TKA治疗膝外翻具有较高临床应用价值与疗效，但术后残留外翻会导致术后倾斜角和适合角异常，不利于术后髌骨的稳定性，因此TKA治疗时应尽量减少术后残留外翻，以确保手术近期与远期预后质量。
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