刘 博 石 妍 张 杰
口腔癌是常见的头颈部恶性肿瘤，在2020年全球癌症统计中，口腔癌的新发病例数约为37.7万，死亡病例数约为17.7 万[1]。早期口腔癌的生存率约为84%，而晚期则显著下降至39%[2]。肿瘤分期是决定口腔癌患者预后的重要因素，减少诊断延迟可提高治疗效果及预后[3，4]。有研究表明，3～6 个月的诊断延迟时长与1～3 个月的相比，口腔癌晚期的风险有所增加、总生存时间缩短[5]。口腔癌的医源性延迟与口腔医生对口腔癌的认知情况密切相关。目前，关于口腔医生对口腔癌认知情况的调查较少。本研究旨在通过问卷调查的形式，了解北京市口腔医生对口腔癌认知情况及接诊情况的现状。
1.调查对象：调查对象为在北京市工作半年以上的口腔医生，不包括口腔科助理医师。问卷填写实行匿名、无酬劳原则。
2.抽样方法：采用方便抽样的方式，分别在北京市口腔专科医院、综合医院口腔科、口腔诊所等各类医疗机构进行调查，将满足条件并自愿参与的口腔医生纳入调查对象。
3.问卷设计：根据既往类似研究及本研究希望了解的口腔医生对于口腔癌认知及接诊情况的相关问题，问卷主要包括三个方面内容：①一般情况：年龄、性别、学历、工作专业、工作时长、工作单位性质等；
②临床工作经验或经历：对口腔癌患者接诊或诊断情况、处置、检查、问诊、建议等；
③口腔癌相关知识：口腔癌知识、口腔癌及癌前病变的图片认知以及是否有进一步学习口腔癌相关知识的想法或需求等。问卷经口腔颌面外科肿瘤专业专家及流行病学专家检视，根据专家意见修改，具备专家效度。
4.调查形式：采用自制线上问卷式调查表与线下调查表相结合的方式。调查前对参与调查人员就调查的要求、目的、注意事项及问题分别进行培训，由受调查者自行填写、调查员辅助解释相关问题。
5.统计方法：将问卷结果录入后，本研究数据使用RStudio（内嵌R3.6.2）进行数据分析，问卷的结果采用频数（构成比）表示。应用卡方检验评价口腔医生的一般情况与临床工作中对疑似口腔癌患者的处理情况、口腔癌相关知识认知情况之间的可能联系。对单因素分析中有统计学意义的项目进行Logistic回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。本研究中检验均为双侧检验。
1.基本情况
本次调查共收集有效问卷1183 份，受调查者中男性390 名（33.0%），女性793 名（67.0%），年龄为20～76 岁，平均年龄34.60±8.65 岁，中位年龄34 岁。具体基本情况见表1。
表1 1183 名受调查口腔医生基本情况信息
根据临床经验及专业背景，参考国内对口腔医生其他方面的认知类研究[6，7]，在后续分析中将工作专业分成4 组：①外科组：外科门诊、外科病房、种植、影像；
②全科组；
③内科组：牙体牙髓、牙周、黏膜、儿科、预防；
④正畸与修复组。
2.口腔癌相关临床工作经验
（1）接诊疑似口腔癌患者的经历：64.2%（n＝759）的受调查者表示在临床工作中接诊过疑似口腔癌的患者，口腔科各个临床亚专业的医生在日常工作中均接诊过疑似口腔癌的患者。在单因素分析中，性别（P＝0.001）、年龄（P＝0.001）、学历（P＝0.001）、临床工作专业（P＝0.001）、临床工作时长（P＝0.001）、工作单位性质（P＝0.001）与是否接诊过疑似口腔癌患者的差异具有统计学意义。多因素分析中，性别、学历、临床工作专业、临床工作时长、工作单位性质有统计学意义（表2）。在受调查的口腔医生中，男性比女性、较高学历比专科学历的医生接诊疑似口腔癌患者的可能性更高；
外科组、全科组、内科组比正畸与修复组的医生接诊疑似口腔癌患者的可能性更高；
工作时长为11～20年和20年以上比工作时长为0～5年的医生接诊疑似口腔癌患者的可能性更高；
工作于口腔专科医院和综合医院口腔科的医生比口腔诊所的医生，接诊疑似口腔癌患者的可能性更高。
表2 logistic 回归分析—与接诊疑似口腔癌患者经历相关的因素
（2）独立诊断口腔癌的经历：28.5%（n＝337）的被调查者有在临床工作中独立诊断过口腔癌的经历，各年龄段、各临床专业均有口腔医生独立诊断过口腔癌。性别（P＝0.001）、年龄（P＝0.001）、学历（P＝0.001）、临床工作专业（P＝0.001）、临床工作时长（P＝0.001）、工作单位性质（P＝0.001）与有独立诊断经历的差异具有统计学意义。多因素分析中，性别、年龄、学历、临床工作专业、工作单位性质有统计学意义（表3）。在受调查医生中，男性比女性、51岁及以上比30 岁及以下、本科及以上学历比专科学历的口腔医生可独立诊断口腔癌的可能性更高；
外科组、全科组、内科组比正畸与修复组的医生可独立诊断口腔癌的可能性更高；
口腔专科医院和综合医院口腔科的医生比口腔诊所的医生可独立诊断口腔癌的可能性更高。
表3 logistic 回归分析—与独立诊断口腔癌的经历相关的因素
3.临床上对不同症状或病损的认识
当患者出现口腔黏膜长期不愈的溃疡时，96.7%的受调查医生会高度怀疑口腔癌；
当患者口腔内出现不明肿块、白斑时，分别有72.0%和65.5%的医生会怀疑患者罹患口腔癌；
当发现患者黏膜红斑时，仅有48.7%的医生会怀疑患者罹患口腔癌。
对于溃疡时长，受调查医生的认知存在差异。有20.7%的受调查医生可正确认知，即认为患者有2 周以上不愈合的口腔黏膜溃疡时需要排除口腔癌。单因素分析中，性别（P＝0.03）、年龄（P＝0.001）、学历（P＝0.006）、临床工作专业（P＝0.001）、临床工作时长（P＝0.001）、工作单位性质（P＝0.001）与对溃疡时长的认知差异有统计学意义。多因素分析中，学历、临床工作专业、工作单位性质有统计学意义（表4）。本科及以上学历比专科学历的医生认知程度高；
外科组、全科组、内科组比正畸与修复组的医生认知程度高；
口腔专科医院的医生比口腔诊所的医生认知程度高。
4.对口腔典型病变和正常解剖结构示例图的认知
将典型的口腔癌、癌前病变、正常口腔解剖结构的示例图片作为选项（图1），调查口腔医生对于病变图片的直观判断。
认为图1f（舌癌）、图1g（牙龈癌）为口腔癌的医生占比分别为42.3%和75.9%。将仅选择图1f、图1g且并未选择其他选项的结果视为完全正确，选择完全正确的仅有22 人，占比仅为1.9%，均来自外科组和全科组，内科组和正畸与修复组无医生正确。单因素分析中性别（P＝0.009）、学历（P＝0.001）、临床工作专业（P＝0.001）、工作单位性质（P＝0.046）与对口腔癌图片的认知差异有统计学意义。
认为图1b（扁平苔藓）、图1d（红斑）、图1e（白斑）为癌前病变的医生占比分别为72.4%、43.6%、72.6%。我们将仅选择图1b、图1d、图1e 且并未选择其他选项的结果视为完全正确，完全正确的仅有115 人，占比仅为9.7%。单因素分析中性别（P＝0.039）、学历（P＝0.001）、临床工作专业（P＝0.001）、临床工作时长（P＝0.036）与对癌前病变的认知差异有统计学意义。将单因素分析中有统计学意义的项纳入多因素分析，性别、学历、临床工作专业有统计学意义（表5）。在对癌前病变典型图片的判断中，女性比男性认知好，硕士和博士及以上学历比专科学历的医生认知好；
外科组的认知显著好于正畸与修复组。
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图1 口腔典型病变和正常解剖结构示例图：（a）牙龈瘤[8]；
（b）扁平苔藓[9]；
（c）阿弗他溃疡[10]；
（d）红斑[9]；
（e）白斑[11]；
（f）舌癌；
（g）牙龈癌；
（h）正常舌叶状乳头
表5 logistic 回归—与口腔癌前病变示例图片的认知相关的因素
5.对口腔癌相关知识继续教育的看法
本调查中，有93.7%的口腔医生认为有必要进一步接受口腔癌相关知识的学习和培训；
有91.2%的口腔医生表示在未来的工作中会主动学习口腔癌的相关知识。
口腔癌的早期诊断是影响预后的重要因素。在口腔癌的早期阶段口腔医生比患者有更大的几率发现疾病的发生[12，13]。因此，口腔医生对于口腔癌的认知、态度和接诊实践情况至关重要。本调查的结果显示口腔各亚科医生在工作中均接诊过疑似口腔癌的患者，然而在这些医生中仅有不到半数的医生可以对疑似口腔癌的患者做出独立诊断。在日常的诊疗工作中所有口腔临床亚科室、各类口腔医疗机构的口腔医生均有可能接诊到疑似口腔癌的患者，所有口腔医生都应对口腔癌的表现提高警惕。
口腔黏膜长期不愈的溃疡是口腔癌的常见表现，国际上认为超过2 周未愈合的口腔溃疡建议病理确诊排除口腔癌[14]，本研究调查发现仅有20.7%的被调查医生对这一情况有正确认知。通过分析发现，较高学历、外科专业、工作于口腔专科医院的口腔医生对此认知程度相对较好。不同背景的口腔医生识别或诊断口腔癌的能力有差异，口腔内科或口腔诊所的口腔医生对于口腔癌的认知程度相对更低，因此，提升非口腔外科和口腔诊所的口腔医生对口腔癌的重视程度及认知水平是非常必要的。
口腔黏膜白斑和红斑为主要的潜在恶性病变。来自约旦[15]和西班牙[16]的调查数据显示，多数口腔医生意识到口腔黏膜白斑和红斑是与口腔癌相关的病变。在苏丹[17]的一项研究中，超过80%的口腔医生认为口腔黏膜白斑和红斑是口腔癌的主要癌前病变。本研究中当患者口腔黏膜出现白斑或红斑时，分别仅有65.5%和48.7%的医生会怀疑口腔癌，明显低于其他国家和地区。口腔黏膜红斑的恶性程度和癌变率相比白斑更高，然而许多口腔医生对于白斑和红斑的认知情况不足，对红斑的认知情况相对更差，缺乏发现可疑的口腔癌前病变的认知能力。
本研究中，通过对口腔不同病变或正常结构的图片认知调查发现，较少医生可完全掌握口腔癌和癌前病变的临床表现，多数医生对于典型的口腔癌病变缺乏直观的判断能力。许多口腔内科医生或口腔诊所的医生对病变的识别能力相对更低。该认知直接影响医生在临床中对类似情况或表现的判定，可能导致对口腔癌漏诊或误诊。
在本调查中，绝大多数受访者对口腔癌相关知识的继续教育感兴趣，这与2014年也门[18]的文献报道一致。爱尔兰[19]也有类似报道，强调口腔医生需要参与口腔癌相关的继续教育。口腔癌的医源性延迟与口腔医生的认知直接相关，根据本研究的结果，采取适当的措施提高口腔医生对口腔癌的认知是非常必要的[20，21]。
口腔癌的诊断是预测患者生存的重要预后指标[2]。根据本调查的结果，许多口腔医生对于口腔癌的认知程度不足，接诊疑似口腔癌患者时不能及时、正确、有效地辨别或诊断口腔癌。口腔医生在口腔癌的早期诊断中起着至关重要的作用，对医生进行口腔癌筛查和口腔检查的相关培训有助于早期发现口腔癌，从而提高口腔癌早期发现及生存率、降低死亡率。为了提高口腔医生对口腔癌的认知，未来开展教育项目，可以通过线上线下课程、定期宣讲等方法进行口腔癌和癌前病变相关的继续教育。提高口腔医生对口腔癌的认知程度及重视程度，早发现、早诊断，以减少口腔癌的诊断延迟、提高患者的生存率。然而，本研究仍存在部分不足，如不同院校毕业的受调查医生，同等学历下接受的教育背景存在差异，可能对调查结果产生偏倚，未来的研究中可以进一步纳入此类因素进行分析。
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