张君合，潘赐明，荆玉斐
1.平度市中医院 中医科（平度 266700）；
2.云南中医药大学 基础医学院（昆明 230038）
陈修园曰：“其药品，察五运六气而取其专长；
其分量，因生克制化而神其妙用。”清末名医周岩，有感于前人注释仲圣书时对用药心法探析较少，故其在晚年集平生之识验，采百家之精英，结合《伤寒论》《金匮要略》的具体条文，紧扣方剂、医理与药法，提出“读仲圣书而不先辨本草……非特不效，抑且贻害”的观点。《伤寒论》113 方，药味数分布于1～14 味间，平均每方4.18味，药少而精，药专力宏，理法方药缜密[1]。因此，本文就《伤寒论》中附子、干姜两味中药的气味以及其在不同方剂中证治规律、配伍特色和量效关系进行探讨，不揣浅陋，以飧同道。
1.1 干姜、附子之气味
药物的七情出于《神农本草经》，万物集天地之气而生于自然，所以应以生长环境的角度以阐明药性的寒热。
《神农本草经》[2]载有“干姜：味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗。逐风湿痹，肠澼下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。”鲜姜栽种，于秋后刨出去皮晒干为干姜。陈修园曰：“燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖脾胃而温手足，调阴阳而定呕吐，下冲逆而平咳嗽，提脱陷而止滑泄。真武汤加减：下利者，去芍药，加干姜。”干姜较生姜的气味雄厚，燥湿温中而补益火土，故仲景用干姜以治下痢等疾病。
《神农本草经》载：“附子，味辛，温。主风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能行步。”附子栽种之后，次年旁生的为新附子，原苗称为乌头。附子具有回阳救逆之功，仲景用附子有生、炮之异，多少之别，同时多与干姜配伍使用，后世亦有附子无干姜不热之说。
1.2 干姜、附子药对证治规律
附子干姜同用见于乌梅丸、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、理中丸、四逆汤、小青龙汤、四逆加人参汤等。如表1所示，前12位（频次≥2）症状由多到少依次是：下利（8次）、呕（7次）、发热（4次）、烦（9次）、厥逆（4次）、腹痛（2 次）、脉沉（2 次）、小便不利（2 次）、咳（2次）、头痛（2次）、身疼痛（2次）。
表1 方剂与症状分布表Table 1 Distribution of prescriptions and symptoms
1.2.1 下利、呕吐
下利、呕吐同见的方剂有6首方剂。乌梅丸是治疗寒热错杂之方，因食生冷之物与胃中湿热之气相合，故成蛔，得食则呕；
326 条谓：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。此条与338条乌梅丸相辅相成，病发于阴而反下之，则无完气，故下利不止。干姜、附子同用既温脏寒，又能辛以制蛔。通脉四逆汤属于少阴病，阴寒内盛则下利清谷，寒气犯胃则干呕，重用干姜以温里驱寒，与附子相伍回阳通脉，干呕明显可加生姜以增强降逆止呕的作用。314条谓：少阴病，下利，白通汤主之。白通汤以葱白、干姜、附子破阴回阳，宣上通下即可，但服药后仍然利不止，干呕，乃药为阴寒所格，故佐以人尿、猪胆汁从阴引阳。四逆汤有10 余条条文，一般见症有呕吐或欲吐不吐、下利、小便清长、恶寒、四肢厥逆、但欲寐，病机实则里寒而已，柯韵伯云：表热里寒四字，括尽本方大义。里虚寒侵，不能藏精而为阳之守，幸有表阳尚存，得以卫外而为固，因此生附子、干姜祛阴寒则阳气得存。真武汤主治少阴阳虚水泛证，本无干姜，但加减运用中提到若咳、若下利则用干姜；
水寒犯肺则咳，犯于中焦则下利，因此以干姜辛散水寒。小青龙汤为心下有水气当无争议，但在加减方中提及“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”。此处注家不多，临床运用亦少，笔者查阅原文《伤寒论·辨脉法》云：“寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即噎。”可见噎的病机在于寒水相搏，结于咽喉，去麻黄者，防止引药达表而不上行；
心下有水气，心下是指胃，胃中寒则上逆，寒水客于咽喉则噎，因此以附子祛寒，干姜温散。
1.2.2 脉微、脉沉
张仲景重视病脉证治的有机参考，《伤寒论》398条原文，其中涉及脉诊的146 条，涉及到20 余种脉象，沉脉涉及原文7条，单脉沉主里证；
微脉涉及原文8条，单脉微主阴阳气血虚[3]。四逆汤、通脉四逆汤脉微欲绝，主阳气虚衰，脉为司命，脉出则从阳而生，脉绝则从阴而死[4]。白通汤脉微兼有下利，是下焦虚寒，因此以葱白、干姜、生附子补虚祛寒，通其脉。干姜附子汤脉沉微，原文61 条谓：下后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。不呕不渴无表证，说明邪不在太阳、少阳和阳明，此时误用汗下使阳气大伤，脉沉微是纯阴无阳，阳气大虚。
1.3 病症
1.3.1 少阴病
少阴包括手少阴心和足少阴肾，心肾两经两脏关系着全身的阴阳气血，故少阴病多发于外感病的后期，病情危重，为全身性里虚证[5]。临床上，少阴病的辨证首要认清其寒热虚实，寒化证则回阳救逆，热化证则育阴清热，里虚甚见下利清谷则先温其里，若兼有里实则急下存阴。太阳与少阴互为表里，太阳为表实证，寒邪束表，表证的特点是“恶寒”，兼有头项强痛、周身不适[6-7]。当表邪不解时，说明人体正气不足，无力驱邪外出，而心肾主导人体阴阳气血，此时正气亏虚的程度会影响邪气的传变，若气血非极度亏虚，则顺经传变，若正气虚损，则直犯少阴，原文281：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”说明少阴发病，人体阴阳气血虚损，正气无力祛邪，甚至自身的生理活动都难以维持。
白通汤证、白通加猪胆汁汤证属少阴寒化、阴盛格阳证，其方以四逆汤去甘草之缓，干姜、附子破阴散寒，附子生用，亦取其勇猛之性，葱白辛温通手太阴引脉复出，程扶生曰：少阴病，谓有脉微细，但欲寐证也，少阴下利，阴盛之极，恐至格阳，故用姜附以消阴，葱白以升阳，云通者，一以温之而令阳气得入，一以发之而令阴气易散也（《伤寒经注·少阴温散》）。真武汤主阳虚水泛证，少阴易虚，足少阴肾为水脏，《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”坎中无阳，下焦虚寒，不能制水，故少阴虚则水邪易侵犯人体，法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源。若小便不利而下利，去芍药、茯苓，加干姜一两，即由生姜、白术、炮附子、干姜组成，重在苦温燥湿，辛温散寒。
1.3.2 头痛、身疼痛
《伤寒论》386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；
寒多不用水者，理中丸主之。若腹满者，去术，加附子一枚。”腹部胀满者，阳虚寒凝气滞，故去白术之壅补，加附子之辛热以助阳散寒而除满。此条文首冠霍乱二字，吐利是必见症状，又有头痛发热，身疼痛等表证，强调了霍乱初期表里同病的临床实际，此病的发生总由正虚邪盛，里寒兼有表证则温里祛寒以治本[8-9]。四逆汤证在原文91条、353条、372条有身疼痛，原文92条有头痛，柯韵伯曰：“下利是里寒，身痛是表寒，表寒宜温散，里寒宜温补；
里为本，表为表，先救其里，此谓之本。”里寒导致气血不能防御温养体表而外感时，在外感非紧急之下，当温里治本，《金匮要略》云：“病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”若卒病未发或轻微之时，治病则求于本[10]。此外，表里同病时仲景并非先解表后治里，而是以轻重缓急区分救表或治里，若因内虚引起，则求于里，若因外邪引起，则邪去则正安。
2.1 干姜、附子的量效关系
《伤寒论》中使用干姜有24方（次）：十两1方；
三两9方；
二两5方；
一两半3方；
一两5方；
六铢1方。使用附子有23 方（次），其中六两1 方；
麻黄附子细辛汤1 两；
三枚2方；
两枚2方；
一枚17方。
2.2 干姜、附子单用之原方配伍
干姜使用的有24方（次），乌梅丸十两，但为丸剂，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸，因此服用量不是很大；
如表2所示，三两主要治疗里虚寒证，当亡阳加重时干姜的配伍也由一两半加至三两。二两治疗中焦虚寒或下利。治疗危重心肾阳衰时用一两半，可见轻用有“少火生气”之意，激发引导人体阳气[11]。麻黄升麻汤是大下之后，脾胃受损，因此以干姜、白术、茯苓和甘草健脾益气，吐下之余定无完气，因此各用六铢，避免重用脾胃无法承担药力。
表2 《伤寒论》干姜条文以及分量Table 2 Articles and dosages of dried ginger in Treatise on Febrile Diseases
乌梅丸用附子六两，同干姜一致，兹不赘述。如表3所示，附子三枚治疗虚寒性风湿痹证，原文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”成无己曰：“风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；
湿在经者，逐以附子之辛热；
姜、枣辛甘，行营卫、通津液，以和表也。”湿邪在经，故此用三枚附子温阳、祛寒、逐湿。其余均用一枚，故凡救逆回阳、温经散寒、扶阳固表等，多用一枚或大者一枚，而散寒镇痛、祛风除湿多用二枚，更有甚者用达三枚之多[12]。但亦有生用与炮制的区别，四逆汤、通脉四逆汤、白通汤用生附子，其余都是用炮附子，张璐指出：“除心腹腰膝冷痛，开肢体痹湿痿弱，救寒疝引痛欲死，敛痈疽久溃不收”等需生用，其余“并须制熟用之”，而对于“厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩”者“急须生附以峻温散之”[13]。
表3 《伤寒论》附子条文以及分量Table 3 Articles and dosages of radix aconiti carmichaeli in Treatise on Febrile Diseases
2.3 干姜、附子单用之临证加减
小柴胡汤治疗少阳病，随证化裁：若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两，即柴胡、黄芩、半夏、五味子、干姜、炙甘草。柴胡、黄芩外疏内清和解少阳；
半夏、干姜与五味子为仲景治疗咳嗽的角药，五味子收敛水饮而后半夏、干姜温化；
炙甘草与干姜配伍有甘草干姜汤之意[14-15]。柯韵伯曰：“少阳三焦为决渎之官，主通调水道，故少阳病最多水气为患，如水饮犯于上焦，射肺而为咳。”真武汤治疗少阴病，随证化裁：若下利者，去芍药，加干姜二两，即茯苓、白术、生姜、炮附子、干姜。附子、白术与茯苓三味配伍，先后天并补，以达温阳利水、散寒除湿止痛之效[14]；
附子与干姜增强散寒温阳的作用；
生姜增强辛散水气之力。汪苓友曰：“若下利者，里寒甚，故去芍药加附子。”见表4。
表4 《伤寒论》化裁方干姜条文以及分量Table 4 Articles and dosages of dried ginger in Treatise on Febrile Diseases
四逆散原文以少阴病、四逆言病因病机，方以炙甘草、枳实、柴胡、芍药煮散服用，散者散也，有散开之意，少阴又有寒化热化之别，以方测证，属热邪在里，《医宗金鉴》：“此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。”张景岳显然否定了仲景的少阴病微旨，《素问·阴阳离合论》云：“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”少阴亦是枢纽，其义有四：一则可以枢转阴阳；
二则可以枢转气机，俾心肾交泰；
三则能调和寒热；
四则能枢转水道，维持正常的津液代谢[16]。理中丸与小青龙汤前已阐述，兹不赘述，见表5。
表5 《伤寒论》化裁方附子条文以及分量Table 5 Articles and dosages of radix aconiti carmichaeli in Treatise on Febrile Diseases
2.4 干姜、附子药对的量效比例关系
干姜、附子同用是仲景温阳散寒的常用对药之一，干姜附子汤治疗误用汗下之法所致阳虚烦躁证，成无己曰：“下之虚里，汗之虚表，既下又汗，则表里俱虚。”误用下法伤及中焦脾胃，过汗则耗损少阴津液，因此干姜温中土太阴，生附子破寒救逆亦消少阴寒翳，干姜、附子大辛大热、温阳散寒，纯阳无阴，二药伍用，回阳救逆倍增[17-19]。如表6所示，仲景对干姜的用量较为灵活，但附子常常一枚，不同之处在于生或制的使用。附子生用多与干姜相伍，用于回阳救脱者，共8 方，生附借煎煮使毒性减少；
入丸散宜炮用，其毒性大为降低，以炮附组方者，多具蠲痹止痛、温通心阳、扶阳解表、温阳利水等功效[20-21]。
表6 干姜、附子药对的量效比例关系Table 6 Dose-effect relationship of drug combination of dried ginger and radix aconiti carmichaeli
《素问》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”古人重视人体阳气的虚损与否，在疾病过程中时时固护阳气，《素问》云“阳化气，阴成形。”阳气是运行在机体的气机，以功能形式表现出来[22]。阴成形体使阳气附着以发挥作用，在人体活动过程中形体难以耗损，但耗损时较为直观，而阳气的耗损难以察觉，因此当五脏六腑、四肢百骸功能失职时，重在补阳、护阳、通阳[22-24]。升降出入无器不有，“升降出入”与“器”是阴阳的构成体，即阳气、阴形，只有两者共存的时候才能相得益彰、互根互用，出入之气是人与自然界的统一，透过呼吸采取自然界的阳气使得人体正常运行，升降之气是人体自身阴阳的交换统一，使得机体的各个部分行使职能，故《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。”因此干姜、附子的临床使用极为广泛，剂量不同，其作用亦不同[25]。本文通过仲景方中干姜、附子的单用剂量、配伍关系、随证加减剖析其微旨大意，以期与同仁进行临床交流。
干姜、附子的临床应用广泛，剂量不同，其作用亦不同。仲景在治疗疾病时，其方中干姜、附子的单用剂量、配伍关系、随证加减等，极重视人体阳气，值得临床治疗患者时借鉴。
（利益冲突：无）
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