胡子龙，魏广辉，渠浩，马华崇，李延森，何长征，李干斌，王振军
首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020
7%～29%的结直肠癌病人伴有急性梗阻，多数发生在左半结肠[1-2]。急诊手术是梗阻性左半结肠癌的主要治疗方式，但一期吻合率低，并发症发生率和死亡率高[3-4]。肠梗阻支架作为一种梗阻性左半结肠癌的治疗策略，将急诊手术转变为择期手术，可以降低造口率和并发症发生率，提高治疗效果。此外，无论是传统开腹手术还是腹腔镜微创、机器人辅助手术，均能够导致机体产生应激反应，进而在一定程度上使病人免疫功能受到抑制，而病人的免疫功能状态与病人的远期治疗效果、肿瘤复发转移密切相关[5-6]。本研究通过回顾性分析67例病人的临床资料，旨在探讨支架联合腹腔镜手术与急诊手术对完全梗阻性左半结肠癌病人急性期反应以及免疫功能状态的影响。
一、一般资料及纳入排除标准
选取2017年1月至2021年10月首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科收治的67例梗阻性左半结肠癌病人，年龄(57.3±11.6)岁，年龄范围为29～81岁。所有病人均接受了手术治疗，其中行支架置入后择期手术(支架-手术组)31例，急诊手术36例。病例纳入标准：(1)经临床表现和影像学诊断为完全性左半结肠梗阻；
(2)术后经病理证实为左半结肠癌；
(3)急诊手术行肿瘤切除+造口或支架置入后7～14 d行择期肿瘤切除+一期吻合或造口。排除标准：(1)患有感染性疾病或免疫系统疾病者；
(2)既往有恶性肿瘤史或2处以上原发恶性肿瘤；
(3)术中肿瘤无法根治性切除者，或有广泛转移或远处脏器转移病人。本研究获首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审批(批件号：2016-科-161-1)，所有病人均签署知情同意书。
二、手术方法
1.急诊手术组 接受急诊手术，遵循无瘤原则完整切除肿瘤并行结肠单腔造口或回肠造口，术后6个月左右还纳造口。
2.支架-手术组 肠镜支架置入操作前均予以胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡，内镜下放置支架解除肠梗阻后1～2周行择期左半结肠根治性切除手术。
三、观察指标
观察指标包括：手术时间，出血量，手术方式，并发症(肺部感染、切口感染等)，炎性因子指标包括术前术后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、外周血C反应蛋白(CRP)及白细胞介素-6(IL-6)。免疫功能相关指标包括CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群比例以及CD4+/CD8+比值。
四、统计学方法
一、急诊手术组和支架-手术组一般情况比较
两组病例在性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)评分、体质量指数(BMI)、肿瘤位置、分化程度、TNM分期等方面的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 急诊手术组和支架-手术组病人一般资料比较
二、两组围手术期情况及术后并发症比较
两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，支架-手术组的腹腔镜手术比例更高(P<0.05)，术中出血量小于急诊手术组(140 mL比175 mL)，但差异无统计学意义(P>0.05)。支架-手术组切口感染并发症发生率少于急诊手术组(P<0.05)。
表2 急诊手术组和支架-手术组的围手术期情况比较
三、两组炎性因子指标比较
急诊手术组术前TNF-α、CRP、IL-6值高于正常范围，支架-手术组在正常范围；
术后支架-手术组病人TNF-α、CRP、IL-6明显升高并于术后1 d达到最高值，但仍低于同期急诊手术组，差异有统计学意义(P<0.05)；
在术后3 d、7 d数值开始持续下降至大致正常(P<0.05)。术后1 d、3 d相比，支架-手术组低于急诊手术组。(表3)
表3 急诊手术组和支架-手术组的炎性因子水平比较(±s)
四、两组T淋巴细胞亚群比例指标
术后1 d，两组CD3+、CD4+T淋巴细胞比例明显下降，之后逐渐回升；
术后3 d相比，支架-手术组高于急诊手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。CD4+/CD8+比值方面，支架-手术组术后1 d明显下降，低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，之后逐渐回升；
术后同期相比，支架-手术组高于急诊手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表4)
表4 急诊手术组和支架-手术组的T淋巴细胞亚群比例比较(±s)
结肠癌伴急性肠梗阻是常见急腹症之一，而梗阻多发生在左半结肠[7]。手术仍是主要治疗方式，但梗阻后肠管明显扩张水肿，急诊手术行近远端肠管一期吻合的风险较高，吻合口瘘以及并发症发生率、死亡率较高[8-9]，因此左半结肠肿瘤伴急性肠梗阻手术通常需要行临时或永久性造口，影响治疗效果和病人生活质量。Tejero等[10]首次使用可扩张支架治疗肠梗阻以来，支架置入治疗肠癌合并梗阻在临床上得到了广泛推广和应用。Yan等[11-14]研究发现，对于梗阻性结肠癌，可扩张支架置入能提高腹腔镜手术率和一期吻合率，降低并发症发生率，从而提高治疗效果。本研究结果同样显示了类似结果，支架置入后能明显提高腹腔镜手术率(67.8%比11.1%)，术中出血量更少(140 mL比175 mL)，同时降低围手术期并发症发生率，尤其是切口感染率(6.5%比22.2%)。这是由于结肠恶性肿瘤包括左半结肠恶性肿瘤发生急性肠梗阻后，近端结肠发生急性扩张，占据了有效的腹腔操作空间，穿刺副损伤的风险增加，同时也导致腹腔镜操作空间小、操作术野受限，使得腹腔镜手术的难度和风险明显增加。因此，一般认为结肠癌合并肠梗阻是腹腔镜手术的相对禁忌证。而可扩张消化道支架的应用，能够有效解除梗阻，支架置入后1～2周手术，肠管水肿得到有效缓解，将急诊手术转变为择期手术，增加了腹腔镜微创手术比例，提高治疗效果。
无论是急诊开腹手术，还是支架置入后的择期手术，都会导致机体出现应激和急性期反应，对病人的免疫功能产生一定程度的抑制作用，而机体的免疫功能状态与感染以及术后的复发转移密切相关。目前认为，手术对机体产生影响包括两个方面：
(1)诱发的应激状态和急性期反应包括炎性因子释放等，炎症因子的变化能够反应手术前后机体的应激状态和急性期反应情况。腹腔镜手术相对于传统开腹手术，创伤更小，疼痛更轻，被认为是有利于减轻围手术期机体急性期反应的，既往的众多研究也证实了这一观点[15]。TNF-α、IL-6、CRP是机体在受到感染或创伤时急性期反应过程中的炎症因子，可以作为急性期反应的观察指标[16-17]。本研究结果显示，术前急诊手术组TNF-α、CRP、IL-6高于正常范围，说明结肠癌发生急性肠梗阻加重了机体的应激状态，诱发了机体的急性炎症反应。与此同时，支架-手术组病人术前TNF-α、CRP、IL-6接近正常范围，表明支架置入解除梗阻后1～2周，机体炎症反应明显减轻。急诊手术组以及支架-手术组病人TNF-α、CRP、IL-6于术后1 d升高达峰值，之后逐渐下降并于术后7 d降至正常范围。本研究结果显示，术后1 d，3 d同期相比，支架-手术组TNF-α、CRP、IL-6均低于急诊手术组(P<0.05)。表明对于左半结肠癌合并急性肠梗阻的治疗，应用可扩张支架联合择期手术，进而有效减少手术创伤，降低手术引起的炎症和急性期反应，有利于病人术后恢复，这可能和腹腔镜手术比例的提高使得手术创伤减小以及解除梗阻后降低炎性反应有关。
(2)手术对机体产生影响另一方面是免疫抑制作用。既往研究表明，手术导致的免疫功能抑制与术后感染以及肿瘤复发转移有关[18]。由T细胞参与的细胞免疫在肿瘤的发生发展和治疗中有重要作用。手术创伤会对机体中由T细胞介导的细胞免疫产生不同程度的抑制作用[19-20]。因此，T淋巴细胞数量和比例的变化能直接反映出机体细胞免疫的功能和状态，CD3+T细胞是外周血中成熟的T细胞，CD4+T细胞是辅助性T细胞，CD8+T细胞是对肿瘤细胞等靶向杀伤的T细胞，CD4+/CD8+比值和机体的免疫功能状态呈正相关[21]。本文结果表明，在围手术期T淋巴细胞亚群比例方面，术后3 d同期相比支架-手术组淋巴细胞亚群比例以及CD4+/CD8+比值高于急诊手术组，说明支架联合择期手术治疗梗阻性左半结肠癌对机体免疫影响更小、免疫抑制程度更轻，对机体内环境影响更小。这与可扩张支架置入后，能够有效解除梗阻，将急诊手术转变为1～2周后的择期手术，提高腹腔镜手术比例有关。腹腔镜手术本身的操作精细、疼痛轻、切口小等特点，使得手术对机体免疫抑制作用减低。
综上所述，与急诊手术相比，支架-择期手术策略治疗完全梗阻性左半结肠癌能够降低围手术期并发症发生率，减小手术创伤，减轻机体围手术期的急性期反应和炎性反应，对病人免疫功能状态影响更小。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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