王 璐 王 卓 张 浩 雷佳羲 谢文杰 李镇文 伍 威 詹丽英
1武汉大学人民医院重症医学科 湖北 武汉 430060；
2湖北省麻城市中医医院重症医学科 湖北 麻城 438300
围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是指在没有心脏病史的女性中，由于妊娠期间或产后心肌收缩减少而发生心力衰竭［1］。PPCM是一种异质性疾病，发病率报道不一，有报道发病率较高者高达1%，死亡率范围为3%～40%［2］。临床上主要表现为左心衰为主的症状，部分病人可在数天内进展至终末期心衰，甚至死亡；
约半数患者分娩后3 年仍有心室重构［3］。PPCM 的心室功能恢复和复发率因种族和地理位置而异。因此，早期诊断、早期干预、适当的治疗和持续监测是促进PPCM 早期康复和降低病死率的关键。
目前围生期心肌病的治疗多为基于心力衰竭及其症状的治疗、抑制神经激素反应和预防长期后遗症，其中对心脏前负荷的优化管理至关重要。前负荷优化管理是指根据心衰患者的临床情况来决定给予补液抑或利尿。传统治疗是基于是否存在肺淤血（干/湿）和外周灌注不良（冷/暖）表现区分为“干暖、湿暖、干冷、湿冷”四种类型，再行相应的容量管理［1］。这种主要依赖于临床症状观察和无创血压监测的技术无法充分评估妊娠期间及分娩后复杂的血流动力学状态。重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段。随着重症床旁超声技术的发展和广泛应用，床旁超声在抢救治疗脓毒症、多脏器功能衰竭等危重病人中获得了较好的效果［4，5］。本研究拟在围生期心肌病患者中，评估超声指导的强化容量管理对患者的治疗效果及预后的影响。
1.1 临床资料入选2018 年1 月至2021 年12 月在武汉大学人民医院重症医学科住院且临床诊断为围生期心肌病的患者。纳入标准：PPCM 的诊断依据为2021 年我国《围生期心肌病诊断和治疗中国专家共识》［1］：妊娠最后1 个月或产后5 个月内发病，经胸超声心动图检查左心室射血分数（LVEF）＜45%且左心室舒张末期内径（LVEDD）＞50 mm。排除标准：（1）妊娠前存在高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病，或长期大量饮酒（＞40 g/d，持续5 年以上）。（2）产前1 个月之前或产后5 个月之后发病。（3）入院时LVEF≥45%或LVEDD≤50 mm。
1.2 研究方法回顾性分析患者的病历资料和随访情况。根据患者治疗情况分为一般治疗组（Control 组，n=22）和超声指导的强化容量管理组（Echo组，n=27）。一般治疗组根据2021 年我国《围生期心肌病诊断和治疗中国专家共识》行相应的缓解心衰症状、心肺功能维持、保证氧供、纠正休克等综合治疗，其中容量管理根据评估临床血压/平均动脉压、肺部湿啰音、末梢微循环、尿量等临床指标后，予以补液抑或利尿治疗。超声指导的强化容量管理组自2019 年起由本院具有3 年以上临床经验并获得重症超声技能培训结业证书的重症医学科医生操作床边超声，每4～6 h 对患者进行床边超声评估患者的肺水肿情况、下腔静脉塌陷指数（IVC-CI；
平静状态下，自主呼吸时IVC-CI＞50%考虑容量不足）、心脏超声等指标，心脏超声指标包括：左心房前后径（LA）、LVEF、LVEDD。
结合临床和检验资料综合评估患者的容量状态和心脏前负荷，根据评估结果予以相应补液或利尿治疗。超声重点评估技术遵从2018 年《重症超声临床应用技术规范》的操作流程和解读［6］。两组患者人口学资料、症状、体征、辅助检查及超声检查结果均从病历中提取。该研究方案经我院伦理委员会审查通过。
1.3 观察指标及临床结局采集患者首次入院时的人口学资料（年龄、入院前体质量）、临床指标［平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、序贯器官衰竭评价（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）评分］、超声指标（LA、LVEF、LVEDD）、血液学指标［氧合指数（PO2/FiO2）、白蛋白、氨基端前脑钠素（NT-proBNP）］和治疗方式（是否血液透析、机械通气等）、ICU 住院时间、死亡病例数、总住院费用等预后指标。
1.4 统计学处理计量变量以均数±标准差（±s）或中位数（四分位数间距）表示，计数变量以例数和百分比（%）表示。计量资料组间比较采用独立t检验或Mann-WhitneyU检验，组内比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。所有统计学分析采用SPSS 22.0 软件进行。
2.1 基线资料的比较共有49 例PPCM 患者纳入本研究，平均年龄为（32±13）岁（20～45 岁），年龄＞35 岁者13 例（26.5%），初产妇22 例（44.9%），产前发病者20 例（33.9%）。入院时NYHA 心功能分级Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级患者分别为9 例（18.4%）、17 例（34.7%）、23 例（46.9%）。入院时平均 动脉压（88.9±14.5）mmHg，平均心率（101.2±20.8）次/min，入 院 时 平 均LA（38.0±4.0）mm，LVEF（33.1±7.5）%，LVEDD（59.8±4.1）mm。本研究两组患者在年龄、入院前体质量、妊娠次数、入院时MPA、心率、NT-proBNP、肝肾功能、超声心动图、CVP、SOFA 评分等基线指标均无显著差异（P＞0.05，见表1）。
表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组治疗前后心功能指标比较两组患者经过治疗后，均发现在MAP、CVP、NT-proBNP、IVCCI 及心脏彩超指标较治疗前改善，以治疗后3 d 更为显著。其中，超声指导的强化容量管理组在治疗后1 d 就发现显著降低了患者的MAP、NT-proBNP 水平及LVEDD；
而且与对照组比较，超声指导的强化容量管理组在治疗后5 d NT-proBNP 水平、IVC-CI、LA、LVEF、LVEDD 均有显著改善（P＜0.05，见表2）。
表2 两组治疗前后心功能指标比较
2.3 两组治疗中及预后指标比较两组治疗后
SOFA 评分、住院期间机械通气病例数、连续肾脏替代治疗（CRRT）病例数、死亡病例数均无显著差异（P＞0.05）。与一般治疗组比较，超声指导的强化容量管理组的ICU 住院时间和总住院费用均有下降（P＜0.05，见表3）。
表3 两组治疗中及预后指标比较
围生期心肌病（PPCM）是一种可能危及生命的疾病，是没有其他已知心力衰竭病因的妊娠最后一个月或分娩后数月的心力衰竭，射血分数降低是主要表现。临床症状多为呼吸急促、疲劳和腿部水肿，需要与肺栓塞、心肌梗死、妊娠期高血压性心脏病和既往心脏病等相鉴别。指南建议检测心房利钠肽、心电图和超声心动图，以及时诊断或排除PPCM［7］。围生期心肌病的发病机制尚不清楚。已经提出了几种假设，包括病毒性心肌炎、自身免疫机制、妊娠免疫应答异常、妊娠血流动力学应激异常反应、肌细胞凋亡加速、细胞因子诱导的炎症、营养不良、遗传因素、催乳素产生过多、激素功能异常、肾上腺素能张力增高和心肌缺血［8］。
围生期心肌病的诊断需要先排除扩张型心肌病等器质性病因［9］，多在分娩后诊断，且通常在产后第1 个月［10，11］。PPCM 的诊断通 常被延迟，导致心力衰竭症状进展［12］。少数患者会出现继发于心力衰竭或心律失常的血栓栓塞并发症、心源性休克和心肺骤停［13，14］。心电图可能正常或显示窦性心动过速伴非 特异性ST 段或T 波 异常［15］，PPCM 患者偶尔发生心房颤动［16］。与所有心肌病一样，经胸超声心动图是围生期心肌病的关键检查。超声心动图诊断标准包括收缩功能障碍伴LVEF＜45%（和/或分数缩短＜30%）和LVEDD＞5.0 cm［1］。同时可能伴有左心室充盈压升高、三尖瓣和二尖瓣反流、右心室扩张、纵向收缩功能改变［17］。
在没有特异性治疗的情况下，围生期心肌病的治疗与其他形式的充血性心力衰竭的治疗相同，包括利尿剂、氧疗以及药物治疗。其中容量管理包括休克期的容量复苏以及休克纠正后的反向容量复苏。针对PPCM 容量管理可以借鉴重症患者容量管理策略，即：首先评估患者容量状态，评价容量反应性，有无容量过负荷带来的器官功能受损，最后制订合理的容量管理方案。精准的容量管理策略依赖于精确的动态的血流动力学评估。重症超声通过腔静脉内径、左心室容积、左心室充盈压等指标评估容量状态；
通过腔静脉呼吸变异率、左心室每搏量的替代值主动脉峰流速或主动脉流速的速度时间积分（VTI）随呼吸的变异率、呼气末屏气试验等评估容量反应性；
通过肺动脉楔压（PAWP）升高、肺部超声的B 线数量、密度评估肺水肿情况，同时可以通过肾脏灌注、肝脏及胃肠道灌注等情况评估容量负荷对组织灌注的影响［18］。其中，心脏超声的评估是心力衰竭诊断及治疗的核心：（1）对于左心，每搏输出量、二尖瓣多普勒、左心房容积、组织多普勒比率和肺静脉多普勒的评估可以准确估计舒张功能和左心房压力。（2）对于右心，每搏输出量、三尖瓣流速多普勒、肺动脉瓣反流信号、三尖瓣反流速度、肝静脉流量、下腔静脉宽度和对呼吸反应的评估可以提供对右心房和肺动脉压力的准确估计。（3）新型的斑点追踪超声心动图是一种新兴技术，有望用于评估心力衰竭患者的心脏血流动力学［19］。本研究在这里仅呈现了部分心脏超声的监测指标，并且发现床旁超声指导的容量管理策略可以显著降低左室前负荷，缩短左心房前后径和左心室舒张末期内径，提高左室射血分数，同时可以降低血浆NT-proBNP 水平。在这种无创的、动态的重症超声指导下，既能快速有效地辨别患者当时的情况，也可以评估治疗效果，避免了请超声影像科医生频繁会诊的时间延误及不同操作者间的较大差异。因而，本研究发现超声指导的容量管理策略缩短了住院时间、降低了整体住院费用。
综上所述，围生期心肌病是危重症领域较为严重的疾病之一，病死率较高。诊断延误或误诊、治疗延迟或不充分易导致疾病进展甚至患者死亡。其中精确的容量管理策略是缓解心力衰竭症状、提高PPCM 存活率的关键。无创的重症床旁超声技术从容量状态评估、容量反应性、组织灌注等方面动态监测并指导容量管理，为促进PPCM 早期康复、缩短住院时间、降低死亡率提供了充分的保障。
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