袁文清，李玲，吕维红，唐思魏，张晓，徐钰雯，张磊，谭善娟
1.青岛市市立医院基层医疗管理部，山东青岛 266071；
2.青岛市市立医院医院感染管理科，山东青岛 266071；
3.青岛市市立医院神经外科，山东青岛 266071
神经外科开颅手术主要用于治疗重症颅脑外伤、神经系统肿瘤等疾病，手术过程复杂，涉及不同疾病类型、解剖位置及手术方式，肿瘤手术还涉及到多种病理分型，术后感染来源和风险因素存在差异［1⁃4］。术后发生医院感染可延长患者住院日，影响医疗资源分配，加重医院及患者的经济负担。医院感染的经济损失主要包括直接和间接经济损失，目前，国内外主要将直接经济损失评价用于医院感染经济损失研究［5⁃7］。本研究采用1∶1配对的方法，对某三级甲等综合医院神经外科开颅手术患者术后医院感染造成的直接经济损失进行分析，为开颅手术术后感染的管理和控制提供理论依据。
1.1 一般资料
选取青岛市某三级综合医院2018年1月—2020年12月神经外科开颅手术患者中258 例医院感染病例为病例组，按1∶1配对方法从2 616 例未发生医院感染的开颅手术患者中选择对照组258 例。配对条件：（1）性别、 ASA 评分、切口类型、入院和出院第一诊断与病例组相同；
（2）年龄与病例组相近（ ±5 岁）；
（3）CMI 值相同（四舍五入后精确至小数点后2 位）；
（4）每例患者仅做1 次对照；
（5）切口类型为I 类切口手术；
（6）当对照组有多个病例符合条件时，选择年龄最相近或出院时第二诊断相匹配的患者。258 例医院感染病例中，发生多重耐药菌（multidrug resistance bacteria，MDRO）医院感染的患者共109 例（MDRO 感染组），医院感染患者中未发生多重耐药菌感染的患者共149例（非MDRO 感染组）。
1.2 方法
1.2.1 数据收集本研究数据来源于医院感染实时监控系统、医院信息系统（HIS）、病案管理系统。收集的数据包含：患者姓名、住院号、性别、年龄、住院科室、入院日期、出院日期、入院诊断、手术名称、 ASA 评分、切口等级、是否有医院感染、医院感染部位、是否耐药菌感染、住院日数、出院方式等。住院相关费用包括总费用、医疗服务费用、治疗操作费用、护理费用、实验诊断费用、影像诊断费用、临床诊断费用、西药费用、抗菌费用等。
1.2.2 诊断标准医院感染诊断参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》［7］。多重耐药菌是指对通常敏感的3 类或3 类以上抗菌药物同时耐药的细菌［8］。临床常见的多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β 内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）［8］。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验结果显示均呈偏态分布，采用M（Q1，Q3）描述，两样本组间比较采用配对设计的秩和检验或独立样本秩和检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 患者基本特征
258 例病例中，男性156 例，女性102 例；
病例组年龄中位数63 岁（P25∶52 岁，P75∶71 岁），对照组年龄中位数62 岁（P25∶51 岁，P75∶70.25 岁），2 组患者年龄比较，差异无统计学意义（Z＝－1.063，P＝0.288）；
可以纳入统计学分析研究。
2.2 开颅手术术后医院感染发生率
开颅手术患者术后医院感染发生率为8.22%，其中术后肺炎发生率为7.91%，手术部位感染（surgical site infection，SSI）发生率为1.22%。
2.3 病例组与对照组住院日及直接经济损失比较
病例组与对照组比较，住院日（中位数）增加13.50 d，住院费用（中位数）增加97 278.90 元，西药费用（中位数）增加39 978.7 元，其中抗菌药物费用（中位数）增加7 505.77 元，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 病例组与对照组手术患者住院时间（d）及费用（元）比较
2.4 开颅手术患者MDRO 感染组、非MDRO 感染组和对照组医院感染住院日及直接经济损失
MDRO 医院感染（MDRO 感染组）、非MDRO 医院感染（非MDRO 感染组）和对照组3 组住院时间与住院费用比较，除手术治疗费（P＞0.05）外，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
两两比较发现，MDRO 感染组与非MDRO 感染组住院时间与住院费用均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
MDRO 感染组住院日和影像诊断费用与非MDRO 感染组相比差异无统计学意义（P＞0.05），其他费用MDRO 感染组均高于非MDRO 感染组（P＜0.05）。见表2。
表2 开颅手术患者MDRO 感染组、非MDRO 感染组与对照组住院时间（d）及费用（元）比较
2.5 开颅手术患者不同感染部位、住院日及直接经济差异
不同感染部位住院日、手术治疗费用和抗菌药物费用差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较SSI 组和其他感染组住院时间差异有统计学意义（χ2＝－2.460，P＝0.014），SSI 组手术费用和抗菌药物费用高于术后肺炎组和其他感染患者组（P＜0.05），住院总费用、医疗服务费、治疗操作费、护理费、实验诊断费、临床诊断费、西药费用不同感染部位间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 开颅手术患者不同感染部位住院时间（d）及费用（元）比较
国外报道［2］开颅手术术后感染发生率高达24%，国内报道［3］颅脑手术术后医院感染发生率高达11.35%。本研究结果显示，开颅手术患者术后医院感染发生率低于国内外研究结果。医院感染发生最高的是术后肺炎，其次为SSI。术后肺炎感染发生率略高于国内外相关研究［3，9］，SSI 感染率低于国内［3］相关研究（7.55%），与国外研究［10⁃11］结果基本一致。因地区、手术时间、疾病种类、手术类型、医务人员技术水平、感染预防与控制措施的落实等的不同，术后感染发生率也不尽相同，因此，本研究开展的术后医院感染监测尚存在一定的局限性。
医院感染造成的经济损失越来越受到社会广泛关注，我国医院感染患者的经济损失为3 342 ～51 447.4元，不同手术部位患者医院感染可延长住院时间6.9～37.2 d［12］。国外研究显示，中低收入国家手术部位感染造成的经济损失174 ～29 610 美元，欧洲国家手术部位感染造成的经济损失为21～34 000 美元［7］；
在英国，手术部位感染可延长住院日10 d，住院费用增加5 239英镑［13］；
巴西的一项病例对照研究［14］结果显示，医院感染患者每次住院报销费用增加2 721 美元，住院日延长15 d。国内的一项多中心巢式病例对照研究［15］结果显示，医院感染患者住院费用中位数增加431.4 欧元，住院时间中位数延长5 d；
钟晓等［16］研究显示医院感染患者较非医院感染患者住院天数中位数增加14 d，住院费用增加17 264 元，其中神经外科较对照组住院日中位数延长31 d。国内研究［13⁃21］，神经外科手术部位感染造成的直接经济损失为19 162 ～36 712 元，住院日延长11.5 ～9 d，神经外科医院感染造成的直接经济损失为29 872.3 ～84 472.8 元，住院日延长12 ～18.73 d。本研究结果也表明，病例组住院日（中位数延长13.5 d）和总住院费用（中位数增加97 278.9元）显著增加，除手术费用外的其他费用均有不同程度增加，与上述国内外研究结果一致。可能因不同时期、不同地区、不同收费水平及患者病情危重程度差异导致医院感染经济损失差距较大。接受颅脑手术的患者多病情危重、有一定意识障碍甚至昏迷，易发生医院感染。患者感染后需进行细菌培养、炎性标志物检查、影像学检查，还需使用抗菌药物抗感染、西药辅助治疗，抗感染治疗的过程必然导致治疗操作费、护理费用的增加和平均住院日的延长，也造成公共卫生资源的浪费［22］。
Giraldi 等［23］研究结果显示，多重耐药菌导致的医院感染归因额外住院时间中位数为19 d，增加的额外住院费用为每位患者11 549 欧元，其中增加的抗生素费用为每位患者1 200 欧元；
国内也有研究显示［24］，耐药性医疗保健相关感染住院费用人均增加15 557.25 美元，住院日人均增加41 d。本研究对MDRO 感染组、非MDRO 感染组和对照组的直接经济损失研究结果表明，MDRO 感染组和非MDRO 感染组住院时间和除手术费用以外的其他费用均高于对照组，MDRO 感染组除住院日和影像诊断费用外的其他费用均高于非MDRO 感染组。多重耐药菌引起的感染会导致治疗用药选择困难、多种抗菌药物联合用药、不同专业会诊、反复进行实验室检测以指导用药，使得相应住院费用增加；
多重耐药菌感染后，患者治疗效果欠佳，治疗时间会延长，进而增加住院时间。科室前期对ICU 多重耐药菌医院感染患者进行直接经济负担研究结果［6］显示，多重耐药菌医院感染患者较对照组住院日中位数增加18 d，总住院费用中位数增加126 825.02 元。因此，颅脑手术患者术后应积极采取科学有效的防控措施控制多重耐药菌院内感染。
对不同感染部位造成的直接经济损失结果显示，SSI 组患者住院日高于其他感染患者，手术治疗费和抗菌药物治疗费高于术后肺炎和其他感染组。手术部位感染是颅脑手术患者术后严重并发症之一，对患者经济负担造成巨大的压力，死亡率高达9.3%［25］。手术复杂、时间长的手术，手术费用高，且更容易发生手术部位感染；
此外，因为血脑屏障的存在会影响抗菌药物进入中枢神经系统，因而需加大用药量和用药疗程以确保抗菌药物在脑脊液和脑组织中达到有效药物浓度，使得抗菌药物费用增加和住院时间延长。
综上，随着国家医改政策的不断深入和医院向价值医疗的转型发展要求，将卫生经济学评价用于医院感染管理工作日趋重要。医院感染的控制可有效提高医疗质量，助力价值医疗，对医院适应当前医疗卫生改革及DRG 付费改革的形式极为有利。
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