★ 曾清 伍建光 王睦歌（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 33005；
.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）
伍炳彩教授从事中医临床50余年，熟读经典，精通医理，善用经方和时方治疗疑难杂病。笔者有幸侍诊于侧，收获颇丰，现将伍炳彩教授治疗颤证的2则病案介绍如下，以供同道参考。
患者宋某，女，39岁，2018年9月28日初诊。以右侧上、下肢不自主抖动1月余为主诉。患者于1月余前无明显诱因出现右侧上、下肢不自主抖动，伴肩关节酸痛，当右手用力或睡觉时抖动可控制。稍有鼻塞，双目畏光，平素皮肤干燥，易疲劳，性急易烦，自觉燥热，易出汗、以上半身为主，畏热不畏寒。晨起口黏，无口干、口苦，易上火，唇干。纳寐可，大便日行1～2次、质干、难解，小便黄、泡沫多。舌质红，苔黄腻，舌中少苔，右脉软，左脉弦，左寸浮。形体偏瘦，幼稚子宫，子宫后置，闭经。既往甲亢、糖尿病病史13年，血糖控制良好。四诊合参，辨证为肝肾阴虚、阳亢化风；
治以滋阴潜阳熄风，以大定风珠加味治疗，具体用药如下：龟板15 g先煎，生牡蛎15 g先煎，鳖甲15 g先煎，木瓜15 g，生地10 g，白芍10 g，麦冬10 g，党参10 g，阿胶10 g烊化，炙甘草9 g，火麻仁6 g，五味子6 g，鸡子黄1个。15剂，每日1剂，分2次服用。2018年10月12日二诊，患者右侧上、下肢抖动减轻，鼻塞除。双目畏光、疲劳感、燥热感仍在，食欲一般，稍多食则觉胃胀。上方加鸡内金10 g。15剂，每日1剂，分2次服用。后患者症状好转，继予上方40余剂治疗后上、下肢抖动除。1年后回访患者诉上下肢抖动未复发，体重较前增加。
按语：此病案中，综合患者右侧上下肢抖动、皮肤干燥、唇干、燥热、畏热不畏寒、舌中少苔等症状，辨为肝肾阴虚、阳亢化风证。肝肾阴虚，不荣肌体，则唇干、皮肤干燥、形体偏瘦；
阴虚内热而出现燥热、易上火、畏热不畏寒；
肝开窍于目，肝阴不足，则目畏光；
肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，大便不通，阴虚内热，而小便黄。肾为气之根，肺为气之主，肾虚影响肺气，故患者有鼻塞之症。且患者有甲亢及糖尿病病史，佐证患者为肝肾阴虚之体，治疗用大定风珠加味以滋阴熄风。方中生地黄、麦冬、阿胶、鸡子黄、麻子仁、鳖甲、龟板、牡蛎培育真阴，使肝系得濡而风自止；
炙甘草、白芍酸甘化阴，增强柔肝养阴熄风之效；
患者有疲倦、汗多、口干、脉软等症状，故佐用党参、麦冬、五味子而成生脉饮之意以增加养阴益气生津之效；
肩关节酸痛、苔腻，以木瓜化湿。二诊中，患者食欲一般，稍多食则觉胃胀，恐大定风珠滋腻碍脾，遂加鸡内金消食运脾，方药对证，故可取得满意疗效。
患者朱某，女，44岁，2020年7月1日初诊。患者于2020年6月7日无明显诱因出现发热，伴有畏寒、汗出，发热两天后出现身体抖动、不能自止、站立不稳、头紧、头痛、头晕，于南昌大学第二附属医院就诊。查头颅磁共振示：脑内多发缺血灶；
双侧大脑半球、小脑半球区软脑膜增厚并线性样强化，考虑软脑膜炎可能；
后经腰穿确诊为病毒性脑膜炎。医生予以地塞米松、阿昔洛韦及血必静静滴治疗后热除，但身体抖动明显，仍伴有头痛、头晕，遂来就诊。现症见：身体抖动、以双手为主，抖动不能自止，近两日伴有双手及下肢发麻，站立不稳。头紧，头痛（以太阳穴及后脑痛为主），白天为甚，牵涉耳痛，无前额痛。头重，头晕，无视物旋转，无颈项僵硬。双目畏光，口干，喜凉饮，饮水量多，口黏，口苦，咽喉有痰阻感，咽干稍痛。胸闷心慌明显，两胁肋及腹部抽痛，肌肉稍抽痛。患者素来心情欠佳，喜悲伤欲哭，疲倦乏力，动则少量汗出，偶有一过性动则身凉发麻感，畏风畏寒。寐差，欲睡不能入睡，纳差，无食欲，恶心，大便偏稀，小便急胀感，面色黄，唇暗，舌抖，舌质红暗，舌体胖，苔黄腻，脉浮弦稍数。四诊合参，辨为太阳、少阳并病，牵涉厥阴；
处以柴胡桂枝汤加减，具体用药如下：柴胡10 g，天花粉10 g，党参10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，豨莶草10 g，蔓荆子10 g，海桐皮10 g，焦三仙各10 g，浮小麦15 g，桃仁6 g，白头翁6 g，秦皮6 g，全蝎3 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。10剂，每日1剂，分2次服用。2020年7月13日二诊，患者服上方后诸症减轻，故守上方并将白头翁、秦皮各加至10 g，10剂继续服用。2020年7月22日三诊，患者诉抖动好转8分，头痛缓解6分，现多情绪激动时抖动。患者月经两月未至，既往月经量少，经前乳房胀痛。上方加益母草10 g，10剂继续服用。2020年8月5日四诊，患者诉头晕除，抖动几除，情绪激动时感觉颈部及手稍抖，伴有心悸。上方加丹参10 g、生牡蛎10 g先煎，10剂以巩固疗效。并嘱患者调畅情志，避免情绪激动。后回访患者手抖、头痛、头晕已除，未复发。
按语：本证辨为太阳、少阳并病，牵涉厥阴。患者发病之初，有发热、汗出、畏寒，是为太阳中风证，患者现仍畏风、畏寒、汗出则说明表证仍在。患者太阳穴处疼痛牵涉耳痛、两胁疼痛，为累及少阳之表现。风为阳邪，易与少阳主气之火亲和，邪气停留于表，不能外解，反入少阳，形成太阳、少阳并病。患者素来心情欠佳，致肝气郁滞化热化火，热极而生风；
少阳、厥阴相表里，风火相煽而成颤证。风火相煽，上乘脑窍则咽干、咽痛、口干、口苦、头痛、头晕、目畏光。肝郁乘脾则纳差、大便偏稀、苔腻；
肝热扰心则心悸；
气机郁滞，则津血布运不畅，而出现咽喉痰阻感、唇暗、舌暗；
身抖、头晕、肢体麻、偶有一过性动则身凉发麻感皆为风象。患者头痛以太阳穴及后脑为主，且伴有两胁肋及腹部抽痛是为太阳少阳经循行地带，正如岳美玲等［1］总结伍老经验认为临床中对于疼痛部位涉及太少两经的疾病如头痛、痹证、中风等要注意使用柴胡桂枝汤治疗，故以柴胡桂枝汤加减以和解少阳、清肝息风、兼以解表。因患者口渴甚，故去半夏改用天花粉生津止渴；
予秦皮、白头翁取白头翁汤之意清肝热熄风；
患者头重、头痛，故加用豨莶草、蔓荆子、全蝎祛湿通络止痛；
四肢麻明显故加用海桐皮祛风湿通络；
喜悲伤欲哭加浮小麦而成甘麦大枣汤以养心安神；
患者纳差，加焦三仙以消食。二诊患者不适症状均缓解，因而继守方，秦皮、白头翁均加至10 g，以增强清肝热熄风之效。三诊时，因患者月经两月未至，故加用益母草以调经。四诊患者心悸明显，故而加用丹参、生牡蛎以宁心。
2则病案虽皆为颤证，然伍老所处之方却截然不同，体现了中医同病异治的思想，此即合华佗所云：“寻当发汗，延当下之。”病案一中，伍老运用《中医内科学》中治疗阴虚风动型颤证的大定风珠取效，然细思之不得不感叹伍老辨证之准确性［2］。宋某初次来诊时既有阴虚风动的表现，也有眼睛畏光、易上火、舌质红、苔黄腻、性情急躁等肝经湿热的表现，病性属虚实夹杂，体现了疾病临床表现的复杂性，治疗时存在清热化湿可伤阴、滋阴又可碍湿的矛盾。伍老根据患者右脉软，而舍弃使用龙胆泻肝汤清肝经湿热熄风之法，而处以滋阴熄风之大定风珠加以木瓜和中化湿、舒筋通络，佐以白头翁、秦皮清肝热熄风。患者二诊时病情改善，之后守方至病愈。病案二中伍老使用变法，谨守病机，运用柴胡桂枝汤加减取得良效，体现出中医的辨证论治思想。
另外笔者在跟诊过程中发现伍老诊治颤证还有以下特点：一是在临床中辨治颤证主要从风、火、水饮及虚论治，但偏重于风。正如常学辉等［3］言“风气内动是颤证发病的基石”，风为百病之长，风胜则动。另外还需指出的是，伍老根据《伤寒论》67条、82条及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》11条，提出水饮动于经脉者可形成颤证，临床中多伴有咳唾清稀、起则头眩、面带虚浮、其色黧黑、小便不利、舌质淡润、苔多水滑、脉沉弦等症状。二是诊治颤证注重肝脾之间的关系。《金匮翼》颤振篇云：“颤振，手足动摇，不能自主，乃肝之病，风之象，而脾受之也。肝应木，木主风，风为阳，阳主动；
脾应土，土主四肢，四肢受气于脾者也。土气不足，而木气鼓之，故振之动摇。”上文体现了肝脾与颤证的形成有密切关系。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”尤在泾云：“脏邪惟实则能传，而虚则不传。”因而肝实证必须泻肝顾脾，且实脾是在脾虚的情况下才应用。由上可知，在临床诊治颤证过程中，若从肝论治不见效者，可以尝试从脾论治。三是多从肝脾肾论治。从肝论治颤证方面，伍老辨证使用龙胆泻肝汤、白头翁汤、乌梅丸、逍遥散等加减治疗；
从脾虚方面论治颤证常使用东垣清暑益气汤加减治疗；
从肾论治颤证常辨证使用地黄饮子、肾气丸等加减治疗。总之，在临床诊治疾病过程中，贵在辨证论治，不必拘泥于专病专方。