孙红
临床医学具有较强实践性，其教学重点在于学生的临床实践及临床工作能力。对此，提高临床教学质量，帮助医学生提高临床实践能力显得尤为重要。近年来，随着临床教育工作的不断发展，有关临床教学的方法也在持续改进，传统的临床教学法已逐渐被各种新型教学法所替代，尤其是以问题为中心的教学法（problembased learning，PBL）和以案例为基础的教学法（casebased learning，CBL）越来越多被运用，通过与小组教学、多媒体、互联网的联合运用，为培养出色的医学能人提供了更为高效的教学手段。PBL 是将具体问题与教学实践相结合，通过以问题为引导、以学生为核心、以自学为学习形式，把学习过程很自然的安置到相对复杂的问题情境中，学生与教师通过相互合作解决真正存在的问题，让学生获取蕴藏在问题之后的科学知识，逐步形成独立学习的能力和处理问题的技能。CBL 教学法则是以教师为主宰，带教老师将临床真实病例引进课堂，并提供给学生临床资料，通过情景重现，以问题为基础，以学生为主体，以小组化教学法，引导学生灵活运用已学习掌握的临床专业理论知识分析解决实际问题。近年来，PBL 和CBL 教学法逐渐被引入临床教学中，而PBL联合CBL 教学法以其在临床指导中的高效率被医学生及带教老师广而接纳。现就以目前PBL 联合CBL 在临床各学科中的运用做一综述。
浙江省人民医院骨科住院医师规范化培训中，引入PBL 联合CBL 教学法，与传统带教相比，PBL 联合CBL教学组的教学满意度以及理论和实践成绩更高。PBL 联合CBL 教学法能改善骨科住院医师规范化培训的学习效果，提高教学质量[1]。浙江大学附属第二医院骨科住院医师院规范化培训中发现，运用PBL 联合CBL 教学方式后，学生的理论和实践技能成绩均明显提高，可见该教学方法有利于提升骨科住院医师规范化培训品质[2]。另外，大连医科大学附属第二医院在骨科学专业型研究生临床教学中运用PBL 联合CBL 教学法，结果展现骨科学研究生在骨科临床实习期间其基础知识成绩、技能操作成绩以及所掌握的能力均优于传统带教组，即采用PBL 联合CBL 教学法能够提高学生理论和实践能力，增加学生临床技能的掌握度，并锻炼其临床思维及临床沟通能力[3]。而在重庆重钢总医院骨科临床实习带教中，PBL 联合CBL 教学法满意度调查结果显示PBL 联合CBL 组实习生对教学总体满意度升高，并对学习兴趣、自学能力、团队协作能力的提升效果表示认可，且愿意继续开展此模式学习[4]。
中国医科大学附属盛京医院胸外科住院医师规范化培训中，发现采用PBL 联合CBL 教学法优于单纯的PBL 教学法，既能增加学生学习的热情和积极性，提高学生的临床操作能力，又可提高学生综合分析能力，教学效果反馈较好[5]。另外，新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科运用PBL 联合CBL 教学法，发现PBL 联合CBL组实习生的实践、理论性成绩均显著优于传统教学组，其在促进理解、记忆，整合知识点，理解复杂内容的效率提高及满意度提升都优于传统教学组。由此可知，PBL 联合CBL 方式更适用于胸外科临床实习生，能够有效提高实习生的实践能力[6]。同样，在蚌埠医学院第一附属医院胸外科，PBL 联合CBL 组实习生的技能操作得分和病例分析得分都显著高于传统教学照组，其对教学方法的各项调查内容的认可度亦均高于传统教学对照组[7]。
在皖南医学院弋矶山医院普外科住院医师规范化培训中，PBL 联合CBL 组基础理论成绩与技能操作考核成绩均高于传统教学组，并且联合教学组学员在学习兴趣、自主学习能力、文献查阅能力、临床思维及操作技能、团队协作能力等6 个方面评价均高于传统教学组[8]。而西安交通大学第二附属医院普通外科住院医师培训临床教学中，PBL 联合CBL 组医师的出科成绩、临床思维能力、操作能力、病案质量分析能力以及教学总满意度评分均高于传统教学组，PBL 联合CBL 教学法能够提高普外科住院医师的临床理论水平和临床技能，具有较好的应用效果[9]。另外，南京医科大学第一附属医院普外科住院医师规范化培训运用PBL 联合CBL教学法也显著提高学员的医学理论知识水平和临床综合技能[10]。
常州市第一人民医院心内科教学查房中运用PBL 联合CBL 教学法发现其对住院医师理论知识的掌握及教学满意度均有增加，有利于提高住院医师的学习自主性，加深对理论知识的领会，增强临床思维、临床诊疗能力，提升心内科住院医师规范化培训效率[11]。另外，新疆医科大学第一附属医院对五年制临床医学专业本科生临床教学中运用了PBL 联合CBL 教学法，结果发现该教学方式增加了学生的学习兴趣和主动性，促进其综合分析能力的提升，取得了良好的效果[12]。而内蒙古林业总医院心内科在教学中，对住院医师进行PBL 联合CBL 教学法培训，培训后发现这些医师的理论成绩、技能操作得分较培训前显著上升[13]。第二军医大学附属长海医院运用CBL 联合PBL 教学法在心内科住院医师规范化培训中也得到了一致的结果[14]。此外，宜昌市三峡大学附属仁和医院心内科以临床医学本科专业留学生为教学对象，发现PBL 联合CBL 教学法能够促进临床理论与实践的紧密联系，培养留学生正确的临床思维，并提高学生对临床知识的探索性和主动性[15]。
新疆石河子大学第一附属医院呼吸内科住院医师规范化培训中，对医师进行PBL 联合CBL 教学法，以临床医师为教学主导，以教师为教学引导，以临床设问为教学向导，住培医师能更快地积累临床经验，使理论与实际能够紧密结合，取得了较好的效果[16]。尽管近年来关于PBL 联合CBL 教学法在呼吸科临床教学中运用的报道并不多，但是基于以往文献报道，我们相信PBL 联合CBL 在呼吸科临床教学中会越来越多被推广及运用。
新疆医科大学第五附属医院消化内科临床教学中发现PBL 联合CBL 组学生自评有效率、中期考试及期末考试成绩均优于传统教学组，PBL 联合CBL 教学法用于消化内科临床教学有利于学生临床思维、自主学习能力、临床思维能力及学习兴趣的培养[17]。另外，上海市周浦医院消化内科对三年制专科生进行实习测验、平时摸底、出科考试、结业考试及腹腔穿刺术操作等方面进行研究，结果发现PBL 联合CBL 教学组成绩均优于PBL 组，这提示应用PBL 联合CBL 教学方法有助于提高学生的学习成绩和知识掌握，并提高其综合分析能力锻炼临床实践能力[18]。武汉科技大学附属孝感医院消化内科住院医师规范化培训中运用PBL 联合CBL 教学法，发现PBL 联合CBL 组理论成绩和实践技能考核评分均显著高于传统授课组；
PBL 联合CBL 组学习兴趣与主动性、临床知识接受度、团队协作评分均显著高于传统授课组；
此外，PBL 联合CBL 组工作态度、通用能力、专业知识、临床诊疗、沟通技巧能力亦显著高于传统教学组[19]。
在内分泌科见习教学中，PBL 联合CBL 教学法不仅能提高学生的学习成绩和操作能力，同时还能提高内分泌科实习生的综合素质[20]。广东省农垦中心医院对内分泌实习生进行PBL 联合CBL 教学，结果发现PBL 联合CBL 组较传统教学组专业知识、临床技能、分析能力考试平均分及总分均显著提高，其教学满意度评分亦显著高于传统教学组[21]。上海交通大学附属同仁医院内分泌科运用PBL 联合CBL 教学发现内分泌实习生实习结束后，PBL 联合CBL 组实习生的概念题、客观选择题、简答题以及病历书写、案例分析的成绩明显比传统教学组的分数高，其自我管理能力、沟通协作能力、临床诊疗及专业技能、临床价值观等的各项临床能力评分亦明显比传统教学组的评分高；
另外，PBL 联合CBL 组实习生对自我教学评价的肯定度及教学方法各方面的认可度均比传统教学组的比例增高[22]。新疆医科大学第六附属医院内分泌科对内分泌专业学生进行CBL 联合PBL 教学，结果发现CBL 联合PBL 教学在内分泌学临床教学中，能够显著提高学生的积极性和自主学习能力，从而促进其理论知识的掌握和临床实践能力的提升[23]。另外，南京市第一医院内分泌科对临床实践的留学生运用了PBL 联合CBL 的教学法，发现此教学法充分调动了留学生在内分泌科临床实践的积极性，促进其理论知识的掌握和综合素质的拓展，同时也提高了教师的医疗教学综合能力[24]。
总而言之，无论是外科临床教学，抑或内科临床教学，PBL 联合CBL 教学法可有效填补传统教学不足，从教师为中心向学生为中心的教学法转变，不仅可提高学生（包括临床见习生、实习生、住培生、留学生）积极性，加深其对临床理论知识的理解，培养自主学习和解决问题的能力，还能扎实掌握临床操作技能，强化人际交往与医患沟通能力，从而培育出更多符合各学科要求的医学人才。
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