于顺龙，贺前松，牟小玲，张登峰
(四川省成都市八一骨科医院，四川 成都 610031)
急性踝关节扭伤是一种临床骨科门诊常见病，是指踝关节活动度超过正常范围而引发的损伤情况。早期失治或治疗不当，常引起踝关节习惯性扭伤、慢性疼痛，影响患者的社会生活及工作。根据急性踝关节扭伤的早期病理特点，一般基于POLICE原则[保护(protect)、适当负重(optimal loading)、冰敷(ice)、加压包扎(compression)、抬高患肢(elevation)]，配合局部外敷、针灸、手法按摩等方法进行治疗，能够达到止痛、消肿、改善功能的作用[1]，同时需要根据患者的临床表现和严重程度选择合适的治疗方案[2]。为促进该病在治疗效果的提升，本研究探讨何氏十指推拿施术配合消肿止痛散外敷治疗急性踝关节扭伤的临床疗效，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2020年6—12月成都市八一骨科医院收治的80例急性踝关节扭伤患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组男20例，女20例;年龄19～66岁，平均(37.8±1.6)岁;病程0.3～46.0 h，平均(8.5±1.3)h。治疗组男20例，女20例;年龄18～68岁，平均(38.4±1.3)岁;病程0.5～45.0 h，平均(8.2±1.5)h。两组患者一般资料比较(P＞0.05)，具有可比性。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求[3]。
1.2 诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》拟定的关于踝关节扭伤的诊断标准:有明确的扭伤史;损伤后出现踝关节肿痛，局部肿胀、瘀斑，伴有跛行;局部压痛明显，若内翻受伤者，做内翻动作时，外踝前下方疼痛加重，若外翻受伤者，做外翻动作时，内踝前下方疼痛加重;踝关节内外翻试验(＋)，踝关节抽屉试验(－);踝关节X照片未见骨折[4]。
1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～70岁;病程在72 h以内;患者对本研究知情同意;入组前未经相关诊治。
1.4 排除标准 踝关节内外侧韧带损伤较重需要手术治疗者;伤处有擦挫伤，不宜外敷中药者;具有外敷中药过敏史者;处于哺乳期、妊娠期，不宜外敷中药者;伤痛处关节原有影响关节稳定的骨关节疾病者;依从性差，未坚持完成全程治疗者。
2.1 对照组 采用消肿止痛散外敷治疗。何氏消肿止痛散[八一骨科医院院内制剂，总制字(2016)F707008]进行外敷，将50%vol白酒与饮用水按照1∶1比例调成糊状，外敷于患处。若踝关节为内翻损伤，则采用交叉绷带将受伤关节包扎于外翻位;若属于外翻损伤，则采用方向相反方式进行包扎。14 d为1个疗程，治疗1个疗程。
2.2 治疗组 采用何氏十指推拿术配合消肿止痛散外敷治疗。首先采用何氏十指推拿术治疗。操作要点(以内翻受伤为例):患者取坐位或仰卧位，术者一手固定患者小腿下段处，一手握住患者足背并用拇指固定伤处，施以牵引，做踝关节轻度屈伸，内外翻活动，旨在纠正踝关节错缝。然后术者以指面或掌面用抚摩手法理顺肌筋，时间约1 min左右。何氏骨科强调不宜再用其他手法，以免加重损伤出血[5]。2～3 d后再在轻手法基础上以食指、拇指点揉按摩，取穴三阴交、太溪、商丘、昆仑、申脉、束骨，力量由轻渐重，以患者耐受为度，时间约1 min。手法施以完毕后，采用何氏消肿止痛散外敷治疗。外敷后指导患者进行踝关节、足趾功能训练，每次外敷保持24 h，在此期间禁止做内、外翻动作，隔日换药1次。14 d为1个疗程，治疗1个疗程。
3.1 观察指标及疗效评定标准 ①疼痛评分。评估两组患者治疗前及治疗第1、2周后视觉模拟评分法(VAS)评分。分值0～10分，0分表示无疼痛，10分表示无法忍受疼痛，分值越高表示疼痛症状越严重。②临床疗效。参考《中医病证诊断疗效标准》的疗效评定标准评估疗效[4]。治愈:踝关节肿胀，疼痛压痛完全消失，行走活动自如;显效:踝关节肿痛明显减轻，行走正常，但不能进行剧烈运动，踝关节仍有压痛感;有效:踝关节肿痛有所改善，伤处压痛仍明显，行走时仍有酸痛感;无效:踝关节肿痛无改善，不能正常行走，与治疗前无明显变化。愈显率＝(治愈例数＋显效例数)/总例数×100%。
3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.3 结果
(1)临床疗效比较 治疗组愈显率为87.5%(35/40)，高于对照组的67.5%(27/40)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 两组急性踝关节扭伤患者临床疗效比较
(2)VAS评分比较 治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗第1、2周，两组患者VAS评分均低于治疗前，且治疗组低于同期对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组急性踝关节扭伤患者治疗前及治疗第1、2周视觉模拟评分法评分比较(分，±s)
表2 两组急性踝关节扭伤患者治疗前及治疗第1、2周视觉模拟评分法评分比较(分，±s)
注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组同期比较，▲P＜0.05。
组别 例数 治疗前评分 治疗第1周评分 治疗第2周评分治疗组 40 6.80±1.42 3.78±0.44△▲ 1.42±0.34△▲对照组 40 6.82±1.16 4.74±0.52△ 2.65±0.42△
西医认为，急性踝关节扭伤是一种无菌性炎症导致的水肿、肌肉痉挛性疼痛及血液循环障碍性充血，采取冷敷配合加压包扎及抬高患肢治疗。该病属于中医“伤筋”范畴，气滞血瘀是其主要病机，治疗当以活血化瘀为主[6]。该病主要由外伤所致，因踝关节构造较为复杂，因扭伤导致外翻、内翻暴力，可能会引发关节错缝、疼痛、肿痛等，故治疗上多用按摩方式治疗[7]。何氏骨科在治疗骨伤方面重视手法及药物，既重视整复固定，又重视中医辨证论治，形成了“治疗骨伤以手法治疗为先，骨病药物治疗为主”的理论特色，医者所施手法目的在于调动患者自身恢复平衡的动力，为软组织修复创造条件[5]。
何氏十指推拿术以“力透肱腕、劲达指端，视之不见，触之如电”为要点[8]，何氏骨科流派第5代传承人何天佐主任认为，推拿是中医师需要具备的基本功，依据患者伤情、病情及证候的不同，要求施术者立法于心，将腰及全身之劲力作用于患处，以达推拿效果。何氏十指推拿术主要采用抚摩、点揉、牵引、屈伸、摇晃手法，根据受伤不同时期给予患者踝关节周围不同力度的推拿手法，进而有效缓解患者踝关节因伤痛引起的肌肉、韧带的紧张状态，达到复位关节错缝的目的，同时促进损伤后纤维回归，达局部止血、消肿止痛之功。
消肿止痛散系何氏骨科经验方，历经何氏5代嫡系传人的总结与探索，疗效显著，安全性好。消肿止痛散主要药物为川芎、当归、木香、青皮、赤芍、红花、乳香、三七等，有活血化瘀、消肿止痛之功。现代药理研究表明，川芎能扩张血管，抗血小板凝聚，抗血栓，溶栓[9];当归可生肌止血，降低软组织炎性反应[10];赤芍扩张血管，增加冠状动脉流量，抗血栓，抑制血小板凝聚等[10];红花能抑制血小板凝聚，增强纤维蛋白溶解酶活性，抑制血栓形成[10]。外敷中药后采取绷带包扎，若关节为内翻损伤，采用由内向外交叉缠绕绷带将关节包扎于外翻位;若为外翻损伤，则采用相反方向缠绕进行包扎，将关节固定于轻度内翻位，有利于关节的稳定及软组织修复。在对患者进行消肿止痛散外敷后，指导患者进行踝关节、足趾的功能训练，有助于踝关节功能恢复。
目前，急性踝关节扭伤的中医药治疗包括中药治疗、针灸治疗、手法理筋、物理理疗、综合疗法等，各有其优缺点，临床运用尚无统一标准。如何制订简便、高效的治疗方案及全面的治疗体系是当前治疗急性踝关节扭伤的目标与趋势[1]。本研究结果显示，治疗组愈显率高于对照组(P＜0.05);治疗第1、2周，两组患者VAS评分均较低于治疗前，且治疗组低于同期对照组(P＜0.05)，提示采用何氏十指推拿术配合消肿止痛散治疗急性踝关节扭伤，能有效缓解患者踝关节疼痛，提高显愈率。
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