王细华
血液透析的通路有多种,而动静脉内瘘是其中之一。动静脉内瘘为自身血管,也是最为常用的透析通路,动静脉内瘘狭窄或者闭塞会导致患者无法顺利进行血液透析,进而影响血液透析的充分性及患者的生存质量［1,2］。临床中动静脉内瘘因反复穿刺、血管钙化、血管内皮损伤引起血管狭窄,甚至闭塞导致内瘘失去功能,直接影响患者的生存质量［3］。以往治疗动静脉内瘘狭窄可采用手术重建,或者选用其他手术部位手术再造动静脉内瘘,但创伤性大,患者及家属难以接受。因为血管资源有限,患者血液透析日益增多,在临床血液透析过程中动静脉内瘘狭窄闭塞也相应增加,虽然目前穿刺技术及造瘘技术较之前有所提高,但仍不能避免动静脉内瘘的狭窄［4,5］。本研究探讨PTA 在血液透析患者动静脉内瘘狭窄治疗中的应用效果。报告如下。
1.1 一般资料 收集2020 年3 月～2021 年10 月江西省信丰县中医院肾脏病科救治的15 例血液透析动静脉内瘘狭窄患者为研究对象,其中男9 例,女6 例；
年龄56～72 岁,平均年龄(65.00±3.01)岁；
红斑狼疮肾病1 例,膜性肾病2 例,慢性乙型肝炎相关性肾病1 例,高血压肾病2 例,慢性肾炎9 例；
每周透析3 次,透析时间(3.3±0.3)年。排除标准：患者有凝血功能障碍、内瘘感染；
不能配合手术。
1.2 诊断标准
1.2.1 临床指征 ①透析过程中血流量＜180～200 ml/min 或者低于该患者维持性透析充分性的低限；
②内瘘血管杂音明显减弱、呈收缩期单相杂音、博动异常增强或者流出道局部异常增强的震颤和杂音；
③透析时静脉压明显升高；
④穿刺点止血时间明显延长；
⑤血管压力升高导致的静脉瘤样扩张；
⑥由于血流量不足或者静脉充盈不佳导致穿刺困难；
⑦由于回流障碍导致的肢体肿胀。
1.2.2 形态学指征彩色多普勒超声血流成像 ①内瘘静脉狭窄处小于正常内径50%,一般狭窄内径＜2.5 mm,如果＜1.5 mm 为限期指征；
②内瘘动脉内径小于正常内径50%；
③内瘘吻合口＜2.5 mm；
④内瘘自然血流量＜500 ml/min,如＜300 ml/min 则为限期指征。
1.3 方法
1.3.1 仪器与方法 使用Philips IU22 彩色多普勒超声诊断仪,控头频率5～12 MHz,选择上肢动脉模式,患者取仰卧位,依次扫查吻合口、前臂及上臂头静脉、桡动脉、肱动脉。选择手术吻合方式为桡动脉-头静脉端侧或端端吻合术,于PTA 术前常规消毒铺巾,应用超声检查并于体表标记狭窄部位,0.5%～1.0%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉,穿刺针从局部麻醉穿刺点逆或顺血流方向穿刺成功后插入导丝,拔出穿刺针,沿导丝放置5F 动脉鞘,抽出导丝,从穿刺鞘注射端注入肝素盐水(60 U/kg)全身肝素化,将超滑导丝从护套中取出,在超声引导下将0.035 in 超滑泥鳅导丝送入并通过狭窄部位,再沿超滑泥鳅导丝将选择合适的球囊(波科国际医疗贸易有限公司,产品批号27187561)送入到狭窄部位,球囊扩张压力泵加压至12～18 Pa,反复球囊扩张3～4 次,多普勒超声确认狭窄处恢复正常、血流量好,同时拔出球囊及超滑泥鳅导丝,随后拔出穿刺鞘无菌敷料覆盖,按压30 min。
1.3.2 注意事项
1.3.2.1 术前准备 结合询问病史所有考虑存在动静脉内瘘狭窄或闭塞患者,经彩色多普勒证实后结合物理检查和彩色超声确定病变狭窄部位、程度、范围,根据狭窄程度及病情选择合适的器材。
1.3.2.2 介入治疗入路选择 采用彩色超声引导下微穿刺,根据狭窄部位和局部解剖特点,可逆向、正向或双向入路。保证足够的操作空间,但也有意见认为造瘘口与病灶之间采用正向进路操作更方便,并发症发生率低,因为血管壁通常较厚,血液在内部流动,所以穿孔和止血更容易,而反向流动的方向增加了穿刺和止血的难度。中心一般根据狭窄部位和局部解剖特点选择入路。对于动静脉内瘘,若吻合口处出现狭窄,则近心端可逆性穿刺。动静脉吻合口若有病变,正常的做法是穿刺静脉穿刺区。
1.3.2.3 治疗前超声引导注射局部麻醉药物 若患者PTA 过程中感到明显疼痛,注射1%含肾上腺素的利多卡因,增加患者治疗依从性。
1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
15 例患者超声检查均发现狭窄,共15 处,其中左前臂头静脉9 处(左吻合口处合并有血栓),上臂头静脉6 处。15 例患者手术成功率为100%,术后患者未出现并发症。术后,狭窄处内径、肱动脉血流量大于术前,峰值流速低于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1,图1。
表1 手术前后超声参数比较(±s,n=15)
表1 手术前后超声参数比较(±s,n=15)
注：与术前比较,aP＜0.05
图1 超声影像表现
血液透析是临床中较为常见的治疗手段,主要是将患者的血液引流出来,然后再利用透析器将患者的血液和透析液进行物质交换,以此使得代谢物得到有效清理以及维持电解质和酸碱平衡。除此以外,血液透析还能够清除患者机体中多余的水分,最后将患者血液充分输送回机体中,这一整个流程就是血液透析［6,7］。而在整个血液透析的过程中要想确保血液透析效果最佳,就应该增强血管的透析性,临床中常用动静脉内瘘的方式创建最佳的血液透析通路。
动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路,其包括人造血管内瘘和自体血管［8］。动静脉内瘘主要用于血液透析的治疗中,动静脉内瘘术是一种小的血管吻合手术,主要将前臂靠近手腕部位的动脉与邻近的静脉缝合,吻合后的静脉可流动动脉血,进而形成一个动静脉内瘘［9,10］。有学者对内瘘的优势进行分析发现,其具有安全、血流量充分(200～300 ml/min)、感染几率少的特点,一般内瘘的使用可维持4～5 年,易于穿刺［11］。人造血管内瘘存在愈合时间较长、血栓及感染发生率较高等缺点［12］。动静脉内瘘具有通畅率更高,感染、死亡、心血管意外等并发症更少,医疗成本更低等优势,被美国肾脏病协会(NKF-DOQI)推荐为首选的血液透析通路［13］。然而,动静脉内瘘虽然相较其他两种方法更优,但随着终末期肾病患者的生存期延长,各种基础疾病的发病率增加,血管状况恶化,并且反复穿刺血管、脱水、低血压、血管钙化等各种因素的影响导致动静脉内瘘的并发症越来越多［14］。动静脉内瘘并发症主要包括血栓形成、狭窄、头静脉段瘤样扩张、穿刺点血管壁增厚、血肿、假性动脉瘤形成等［15］。而动静脉内瘘狭窄原因主要与内膜增生、穿刺不当、透析后压迫不当、药物及感染等有关［16］。这也是造成内瘘闭塞和失功的主要原因,约20%的血液透析患者因血管通路问题而住院［17］。尤其是对于糖尿病患者而言,糖尿病患者因为动脉硬化、血管内膜增生,加之长期的高血糖现象损失了内皮,使得血管的弹性差,并且管腔分层,不利于动静脉内瘘的建立。目前,临床中对于该种问题进行了大量研究,结果显示,在这种情况下,即使动静脉内瘘建设成功,但是血液透析的效果也不是很理想,极易在极短的时间内发生血管狭窄,甚至闭塞的问题。因此,当前进行血液透析最需要做的就是找到一种能够提升动静脉内瘘效果的方式,以此确保血液透析的顺利。
近年来血管通路PTA 在临床中得到广泛的应用,并逐步取代传统的手术方法成为治疗内瘘血管狭窄的首选方法。该种方式在原则上是影响器官功能的血管狭窄或者闭塞均可适应,当前已经有不少国家实现了PTA 取代重复手术,成为血管内痿狭窄的重要治疗手段。PTA 治疗动静脉内瘘狭窄主要是在超声或者数字减影血管造影引导下发现血管狭窄部位,给予球囊扩张解决狭窄,恢复血流量,大部分对于动静脉内瘘狭窄的治疗都能成功,可以解决很多患者的血管通路问题［18,19］。但是,数字减影血管造影下的球囊扩张是在X 线下进行,其手术时间较长,人体需受射线辐射,并且造影剂对患者的肝肾功能有一定的损害,而超声引导下的PTA 具有成功率高、创伤性小、并发症少、无辐射、操作方便等优点［20］。
本研究通过术前物理和超声检查,确诊内瘘狭窄部位,确定引流静脉和静脉流出道是否通畅,术中在超声引导下针对动静脉内瘘狭窄情况根据血管造影显示血管狭窄范围、部位、血管直径,选用合适球囊,避免球囊过大而损伤血管,切忌压力过大、盲目扩张导致血管内膜撕裂,甚至血管破裂。扩张过程中,5 例患者诉疼痛较剧烈,予以5%利多卡因注射液做血管围局部浸润麻醉、缓解疼痛。术后即刻透析,流量佳,透析充分性得到保证,避免了无效透析,提高患者生活质量［21,22］。
综上所述,对血液透析动静脉内瘘狭窄患者应用PTA 治疗,其具有价格低廉、可移动性好、易引导穿刺、显像实时性好、无需造影剂、对血管结构显示好、且血流动力学评估好的特点,值得在动静脉内瘘狭窄中应用。
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