罗绍轩，李 娅，张丹丹，徐 峰
(郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052)
2020年结直肠癌的发病率及死亡率分别居全球肿瘤发病和死亡的第3位和第2位[1]。结直肠腺瘤癌变是结直肠癌常见的发病机制，积极诊断和治疗结直肠腺瘤是控制、减少结直肠癌的重要途径。目前诊断结直肠腺瘤的金标准是组织病理学，但因其有创操作及花费较高而在临床应用中受到一定限制。红细胞分布宽度( red blood cell distribution width，RDW) 是外周血常规检测的常见参数之一，反映红细胞大小的离散程度。既往文献[2-4]报道，RDW可作为结直肠癌诊断及预后的一项新型临床指标，但其与结直肠腺瘤关系的相关报道较少。因此，本研究拟探讨RDW与临床病理特征的关系及其在结直肠腺瘤患者中的临床应用价值。
1.1 研究对象回顾性收集郑州大学第一附属医院2019年6月至2021年6月通过结肠镜检查并经组织病理学确诊为结直肠腺瘤患者共197例作为结直肠腺瘤组，选择同期行结肠镜检查未见异常的健康体检者172例作为对照组。本研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(批件号：2021-KY-0783-002)。
纳入标准：1)初次经组织病理学证实为结直肠腺瘤的患者；
2)年龄≥18岁；
3)进镜至回盲部。排除标准：1)血液性疾病或近3月有过输血治疗史；
2)合并恶性肿瘤；
3)自身免疫性疾病；
4)炎症性疾病；
5)糖尿病病史；
6)严重心、肺、脑、肾等疾病；
7)肠道准备差，严重影响视野(根据波士顿肠道准备量表，总分<6分，或任一肠段<2分为肠道准备差)。
1.2 研究方法全部研究对象均于检查前1周内清晨空腹抽取静脉血2 mL置于含有乙二胺四乙酸抗凝剂的采血管中，采集后30 min内使用自动血液计数分析仪测定血常规(白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白水平、中性粒细胞比例、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、RDW等)。同时收集全部研究对象的临床病理资料，包括结直肠腺瘤的数目、直径、病理类型、部位以及是否有蒂等相关数据。
2.1 2组一般资料比较结直肠腺瘤组与对照组性别、年龄比较差异无统计学意义(χ2= 0.011，P=0.916；
t=1.158，P=0.248)。结直肠腺瘤组红细胞计数、血小板计数、淋巴细胞绝对值、平均红细胞血红蛋白浓度(mean cell hemoglobin concentration，MCHC)低于对照组，差异有统计学意义(Z=3.889，P<0.001；
Z=2.766，P=0.006；
Z=3.015，P=0.003；
Z=3.972，P<0.001)。见表1。
表1 2组患者一般资料比较
2.2 2组外周血RDW值比较结直肠腺瘤组RDW的中位数为13.20%(13.00%，13.60%)，对照组为12.70%(12.40%，12.90%)，结直肠腺瘤组RDW水平显著高于对照组，差异有统计学意义(Z=13.646，P<0.001)。见图1。
2.3 ROC曲线分析RDW对结直肠腺瘤的诊断价值以结直肠腺瘤组和对照组RDW绘制ROC曲线，RDW的曲线下面积 (area under the curve，AUC)为0.911，95%CI为0.883～0.938，敏感性73.60%，特异度88.37%(P<0.001)。见图2。
图2 RDW对结直肠腺瘤诊断价值的ROC曲线
2.4 高RDW组与低RDW组结直肠腺瘤患者临床病理特征比较选择ROC曲线中约登指数最大的RDW 13.05%作为截断值，将结直肠腺瘤组分为高RDW组(RDW ≥13.05%)和低RDW组(RDW<13.05%)。比较2组临床病理特征发现，RDW与结直肠腺瘤组患者年龄、腺瘤数目、腺瘤直径有关(t=2.491，P= 0.014；
χ2= 7.317，P=0.007；
χ2=10.062，P=0.002)。见表2。
表2 结直肠腺瘤患者临床病理资料比较
2.5 外周血RDW升高相关临床病理特征的Logistic回归分析结果以结直肠腺瘤患者外周血RDW作为因变量(高RDW组患者：Y=1，低RDW组患者：Y=0)，临床病理特征差异有统计学意义的指标作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：年龄≥50岁、结直肠腺瘤的数目增多、直径变大与RDW升高有关(OR=2.214，95%CI:1.125～4.358，P= 0.021；
OR=2.302，95%CI:1.171～4.528，P= 0.016；
OR=2.260，95%CI:1.082～4.723，P=0.030；
OR=4.980，95%CI:1.635～15.171，P=0.005)。见表3、4。
表3 多因素Logistic回归分析的变量赋值表
表4 外周血RDW升高相关临床病理特征的多因素Logistic回归分析结果
结直肠癌的发病遵循“结直肠息肉-腺瘤-结直肠癌”的顺序(50%～70%)、de novo途径(3%～5%)和锯齿状通路(30%～35%)[5]。早期诊断、治疗结直肠腺瘤对预防癌变有重要意义，但结直肠腺瘤患者临床表现不具有特异性，结肠镜检查因花费较高及有创操作影响其在人群中的应用，因此寻找简便有效的诊断指标很有必要。通过分析我院197例结直肠腺瘤患者临床病理资料，发现RDW对结直肠腺瘤具有较好的诊断价值。
RDW是外周血常规检测的常见参数之一，反映红细胞大小的离散程度。数值越大，表明红细胞体积的差异性也越大，RDW早期多应用于缺铁性贫血等血液性疾病的诊断及鉴别诊断[6]。RDW作为一种新型炎症反应标志物，参与体内炎症应答和氧化应激的过程，其与高血压、心房颤动、急慢性心力衰竭、急性胰腺炎等密切相关[7-10]，并且在肿瘤性疾病如胃癌、食管癌、原发性肝癌、非小细胞肺癌中也有预后评估价值[11-14]，但RDW在结直肠腺瘤中的诊断价值相关报道较少。本研究发现，结直肠腺瘤患者红细胞、血小板、MCHC显著低于对照组，结直肠腺瘤RDW水平明显高于对照组。可能原因为早期红细胞形态虽然无明显变化，但机体已合并有营养不良，骨髓造血功能受到抑制。通过骨髓染铁可发现储存铁减少，在隐性缺铁期表现出红细胞体积变化的异质性，导致RDW升高[15]。淋巴细胞在免疫监测过程中具有重要作用。我们发现，结直肠腺瘤患者淋巴细胞计数明显低于对照组，提示在结直肠腺瘤阶段可能已存在免疫紊乱，进一步促进腺瘤的癌变过程，与Huang等[16]的结果相似。ROC曲线分析显示，RDW的AUC为0.911，95%CI为0.883～0.938，敏感性73.60%，特异性88.37%，表明外周血RDW对结直肠腺瘤具有较好的诊断价值，RDW升高是结直肠腺瘤发生的危险因素。Logistic 回归分析筛选外周血RDW升高相关临床病理因素发现，年龄≥50岁、结直肠腺瘤数目≥2个、腺瘤直径增大与 RDW升高有关。证实外周血RDW升高与结直肠腺瘤患者的病情严重程度密切相关，即腺瘤数目多、直径大的患者RDW越高，与Zhou等[17]研究相一致。
基于以上结果，RDW可能会成为一个简便、稳定的诊断结直肠腺瘤的生物学指标。RDW升高与结直肠腺瘤的具体机制暂不明确，可能原因为：1)RDW被认为是一种炎症标志物[8,18-19]，而炎症又是公认的肿瘤性疾病主要特征之一，使机体长期处于氧化应激状态。炎症微环境中的炎症细胞可以分泌一系列的炎症因子，进而抑制促红细胞生成素对骨髓造血干细胞的刺激，导致骨髓无效造血，使外周血液循环中红细胞体积不一，使得RDW升高[20-21]；
2)结直肠腺瘤癌变的过程可持续数十年，在此过程中可能合并营养不良，叶酸和维生素B12吸收障碍，并且破坏网状内皮巨噬细胞释放铁的功能，影响红细胞的寿命[22-23]，导致RDW升高。本研究还存在一些局限性：1)本研究为单中心回顾性病例对照研究，需要进行大规模的前瞻性队列研究进一步证实RDW和结直肠腺瘤的关系；
2)未纳入结直肠腺瘤治疗后外周血RD值，需要进一步分析治疗前后RDW的相关性。
基于以上分析结果，RDW在结直肠腺瘤中具有较好的诊断价值。RDW作为外周血常规检测参数，简便廉价，受环境因素的影响较小，能较长时间反映疾病状态，可作为结直肠腺瘤诊断的一个新型生物指标。RDW增加了结直肠腺瘤诊断的准确性，值得在临床工作中推广应用。
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