杨寿林，吴路发，李勇
（江西省赣州市赣县区人民医院，赣州 341100）
随着外科技术的不断提升，临床对人工假体研发及关节置换技术趋于成熟，但也导致假体周围感染（PJI）的发病率逐年提升[1-2]。PJI是关节置换术后最严重的并发症状之一，除导致患者术后急慢性疼痛外，还会严重影响置换假体的使用寿命，给患者家庭带来严重的经济负担[3-4]。早期PJI患者仅表现为关节部位疼痛，难以和正常的术后创口疼痛相区别，进而导致感染进一步发展扩散，加大治疗难度，因此对PJI的早期诊断是提升临床治疗效果的关键环节。相关研究表明，D-二聚体、降钙素原（PCT）作为临床常用的感染指标，对PJI的早期诊断及预后评估有重要意义[5]。基于此，本研究回顾性分析95例行关节置换术治疗的患者资料，观察分析D-二聚体和PCT在关节置换术后PJI诊断中的应用价值，旨在为PJI的临床早期诊断及预后评估提供更多指标参考。
1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2020年10月于本院行关节置换术的患者资料95例，纳入标准：（1）具有人工关节置换术的手术指征，且均行单侧全膝或全髋关节置换；
（2）最近一次随访时患者各项生命体征平稳；
（3）患者的临床及随访资料齐全。排除标准：（1）合并其他骨、关节疾病；
（2）合并全身感染性疾病；
（3）合并凝血或免疫功能障碍；
（4）合并重要脏器疾病；
（5）合并肿瘤等恶性疾病；
（6）合并精神或意识障碍。参照PJI的诊断标准[6]评估患者术后6个月内PJI发生情况，并将患者分为感染组44例，未感染组51例。感染组男25例，女19例；
年龄43~76岁，平均年龄（63.23±4.33）岁；
体质量21~26 kg/m2，平均体质量（24.26±1.07）kg/m2；
其中膝关节置换12例，髋关节置换32例。未感染组男27例，女24例；
年龄41~77岁，平均年龄（64.38±4.71）岁；
体质量22~26 kg/m2，平均体质量（24.63±0.96）kg/m2；
其中膝关节置换9例，髋关节置换42例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 观察指标 （1）比较两组患者关节置换术后血清D-二聚体、PCT水平：取两组患者空腹静脉血5 mL，通过ELISA法测定血清PCT含量，应用免疫比浊法测定D-二聚体水平，并分析血清D-二聚体、PCT单独检测和二者联合检测对PJI的诊断效能。（2）不同预后患者血清D-二聚体、PCT水平：依据感染组患者行再置换治疗1月后患者感染及关节功能恢复情况，将患者分为预后良好组（首次再置换术后临床症状基本好转，关节功能基本恢复）和预后不良组（首次在置换术后临床症状及关节功能均无明显改善，后续多次行再置换、关节融合手术等再治疗手段），比较两组患者血清血清D-二聚体、PCT水平。
1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析，计量资料用(±s)表示，用t检验；
计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验；
诊断效能评估用受试者工作特征曲线（ROC），P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者血清D-二聚体、PCT水平比较 感染组患者血清D-二聚体、PCT水平均高于未感染组（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者血清D-二聚体、PCT水平对比(±s)
表1 两组患者血清D-二聚体、PCT水平对比(±s)
组别 PCT（μg/mL） D-二聚体（mg/mL）感染组（44例）未感染组（51例）t值P值0.84±0.28 0.38±0.15 10.168＜0.001 537.34±150.28 352.74±91.63 7.336＜0.001
2.2 血清D-二聚体、PCT单独检测和二者联合检测对PJI的诊断效能分析 ROC曲线分析显示，血清D-二聚体、PCT单独检测鉴别诊断PJI的曲线下面积（AUC）分别为0.930、0.840，低于二者联合检测的AUC 0.962（P＜0.05），见表2、图1。
表2 血清D-二聚体、PCT单独检测和二者联合检测对PJI的诊断效能分析
图1 血清D-二聚体、PCT单独检测和二者联合检测对PJ I的诊断效能分析
2.3 不同预后情况患者血清D-二聚体、PCT水平比较 感染组中，预后良好患者29例，预后不良患者15例。预后良好组患者血清D-二聚体、PCT水平低于预后不良组（P＜0.05），见表3。
表3 不同预后情况患者血清D-二聚体、PCT水平比较
近年来，人工关节置换技术不断向微创化、精细化发展，成为严重骨关节炎、关节肿瘤等疾病的常规治疗手段，能替代患病关节功能以达到缓解疼痛，恢复关节功能的功效，手术成功率可大90%以上，且大部分人工假体的使用寿命可长达20年，但同时也导致PJI的发病率逐年提升[7-9]。PJI患者主要表现为关节部位疼痛，极易与术后疼痛相混淆，且早期诊断手段较少，导致局部感染无法得到有效控制，极大程度缩短了患者关节假体的使用寿命，是关节置换术后灾难性的并发症[10]。因此，对PJI的早期筛查诊断是控制感染发展，延长假体使用寿命的关键环节。
D-二聚体是纤溶酶水解产生的特异性降解产物，能有效反应机体纤溶系统活性，当患者机体有活化血栓形成以及纤维溶解活动时，D-二聚体水平显著提升[11]。临床多以D-二聚体作为对血栓形疾病的诊断、疗效评估以及预后判断的重要指标。此次研究结果显示，感染组患者D-二聚体水平明显高于对照组，提示D-二聚体水平可能与PJI的发生有一定联系。这是因为PJI患者关节局部大量细菌繁殖，其胞壁中的脂多糖诱导大量炎性因子合成分泌，血管细胞组织因子迅速表达，激活外源性凝血酶级联反应，机体大量合成纤维蛋白，吸附并激活纤溶酶原生成，降解纤溶蛋白导致D-二聚体大量合成[12]。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，在正常机体内的含量极低，临床主要用于评估机体感染情况及炎症反应活跃程度。本次研究中，感染组患者PCT水平远高于对照组，说明PCT水平与PJI的发生有密切关联，这一结果也与郭超[13]等的实践研究相印证。
大量临床实践证明，大多单一检测指标用于PJI早期诊断的特异性较差，且部分炎症因子的合成分泌存在一定延迟性，导致相关指标的敏感度较低[14]。ROC曲线分析显示，血清D-二聚体、PCT单独检测鉴别诊断PJI的AUC低于二者联合检测，提示D-二聚体和PCT联合检测对PJI早期诊断更为准确。本次研究还显示，观察组中预后良好组患者血清D-二聚体、PCT水平明显低于对照组，说明血清D-二聚体、PCT水平对PJI患者的预后有一定的提示作用。相关研究指出，血清D-二聚体、PCT水平与局部感染程度紧密相关，若病原微生物在PJI患者关节假体周围停留时间较长，极易转变为抵抗性较强的生物膜状态，对后续的抗感染及再置换治疗造成了较大难度，患者的预后情况较差[15]。因此，临床在人工关节置换术后患者的随访过程中，可通过对血清D-二聚体、PCT水平的检测早期筛查诊断PJI发生情况，并根据相关血清指标水平评估患者预后情况，以针对性的选择诊治手段，改善患者预后。
综上所述，人工关节置换术后PJI的患者血清D-二聚体、PCT水平显著升高，血清D-二聚体、PCT水平与PJI的发生及患者预后情况有紧密联系，且二者联合检测对PJI的诊断效能优于单独检测。
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