饶婷婷 喻 丰 李 凯 张君君
（1 西安交通大学人文社会科学学院社会心理学研究所， 西安 710049；
2 武汉大学哲学学院心理学系， 武汉 430072；
3 西安交通大学马克思主义学院， 西安 710049）
推进全民健康水平的提升在近年来受到政府、学界和公众的一致高度重视。
《“健康中国2030”规划纲要》 指出， 健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。而随着国家和人民对健康的关注度越来越高，大家也逐步认识到，实现“健康中国”的目标不仅是医学界的任务，它还有赖于经济社会各方面的发展进步。
这其中的一个突出问题， 就是那些相对较为贫困的低阶层群体的总体健康水平并不乐观， 在很多身心健康的指标上都与相对较高阶层者存在差异（邓子谦 等， 2020）。这种健康不平等的现象对我们推进“健康中国”战略，实现国民更高水平的健康与发展带来了挑战（朱慧劼，风笑天， 2018）。
过往的很多研究已经发现， 不同社会阶层之间的客观与主观差异普遍存在（Stephens， Markus， ＆Phillips， 2014）。
除了所拥有的物质资源、认知风格以及社会态度上的差异外， 不同社会阶层群体的健康水平也存在较大差别， 这种现象被学界称为健康的阶层差距（socioeconomic disparities in health；
尤瑾 等， 2016）。更多研究进一步发现，无论是发达国家还是发展中国家，健康的阶层差距普遍存在（尤瑾等， 2018；
Sepúlveda ＆ Murray， 2014）。
因此，探讨这一问题的发生机制及其改善思路也已成为心理学、社会学、公共卫生等不同学科共同关注的研究焦点。
研究者们首先从社会环境、心理机制、生理机制等不同层面研究了健康的阶层差距形成的原因（胡小勇 等， 2019）。更为重要的是，研究者们还基于上述原因，积极探索能够打破健康贫富差距、提升低阶层者在逆境中的健康状况的策略。
特别是近年来有研究者提出的转换—坚持策略 （shift-and-persist strategies），被认为是能够有效改善低阶层者诸多健康风险的心理学策略（Chen ＆ Miller， 2012）。
鉴于此， 下文将在简要回顾健康的阶层差距及其发生机制的基础上， 阐述转换—坚持策略对于改善致病生理机制的积极作用， 并探讨转换—坚持策略对于低阶层个体的健康产生积极作用的内在机制， 最后对该领域未来研究方向做出学理展望。
与高阶层者相比， 低阶层者的多方面健康指标都呈现出较低水平。
以往研究发现，无论是死亡率、疾病患病率、 一年内的急诊部重复造访次数和重复住院次数等客观健康指标， 还是如自我报告的健康指标数据和心理疾病等主观健康指标， 低阶层者都与高阶层者存在显著的差距 （胡小勇 等， 2019；
Rubin ＆ Stuart， 2017）。
健康的阶层差距可以从社会和生理两个层面来解释。从社会层面上来看，低阶层群体因为处于资源缺乏的困境，他们所拥有的居住环境、社会资本、家庭教养方式、家庭情感支持等都不尽如人意，这样的社会环境更容易导致健康状况下降（洪岩璧， 华杰，2020；
Motley， et al.， 2017）。
此外，资源劣势容易造成心理劣势，一部分低阶层者压力敏感性高、消极情绪多，更容易做出健康风险行为，长此以往易导致较差的健康状况 （李小新 等， 2019；
Lago et al.，2018；
Tan et al.， 2020）。
与社会因素相比， 生理机制是与健康状况联系更紧密和直接的一环。从生理上来看，低阶层者的生活压力导致慢性疾病产生的生理机制与认知、 情绪及各项生理指标都有关系。
当对压力情境进行评估时，由于资源的匮乏，低阶层者往往感知到更高的风险，他们的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA axis）和交感神经系统就被激活，释放出如皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素等激素， 与激素的受体结合的细胞遍布身体的各个组织， 如果反复持续暴露在高水平的激素当中，这些组织的结构和功能都会发生改变，并逐步发展成致病过程， 最终引发慢性疾病（McEwen＆ McEwen， 2017）。
此外，童年贫困的生活环境会导致多种激活肾上腺轴和交感神经系统的压力。
有研究表明，与高阶层家庭的儿童相比，低社会阶层的儿童在健康方面始终有着更高的风险 （Kramer et al.， 2017）。
那些童年生活在贫困环境中的人，即使长大以后经济条件得到改善， 他们患心血管疾病的风险依然更大（Anda et al.， 2009）。可见，由于过多暴露于压力之下而引起的应激激素分泌过量， 是低阶层面临更高健康风险的主要原因。
转换—坚持策略是人们面对压力情境时的一种心理应对策略。
研究表明转换—坚持作为情绪调节应对策略对于生理健康至关重要， 而且也与一系列的积极心理健康指标呈正相关关系 （Chen ＆Miller， 2012）。关于转换和坚持二者的内涵和外延，下文将会具体阐述。
3.1 转换策略
转换（shifting）是指在个体面对困境和压力时，通过接纳现实和认知重评（cognitive reappraisals）的调节策略，以调适自我、适应环境（Chen ＆ Miller，2012）。转换策略的使用可以有效促进身心健康。
如调整关于某一事件的威胁观念可以预测人们对此情境更少的错误认知， 使人们在压力和威胁的挑战中更多保持相对的理性平和 （And ＆ Moskowitz，2004）。
而转换策略之所以能够有效促进身心健康，主要就在于转换策略包含了接纳现实和认知重评两层含义。
首先，转换包含了接纳现实，对无法改变的现实的接纳会降低不利处境对健康的影响。
根据控制感的双过程模型（two-process model of perceived control）， 人面对困境有两种控制方式， 一是初级控制（primary control）即努力改变外界环境，二是次级控制（secondary control）即接纳现实（Morling ＆ Evered， 2006）。
一般而言，首要控制是人的基本动机，但是当外界情境不允许被改变时， 接纳现实就成为更好的选择， 它能够帮助人们保留在未来实施首要控制的动机和可能性， 因此这一策略能够帮助个体更好地维护个人控制感和自尊水平， 进而预测更好的健康结果（Milligan et al.， 2016）。
许多实证研究支持了这一论证，如研究发现，那些执着于不可能完成的任务的、有着夸父追日式理想主义的低阶层者，与不那么执着于掌控的个体相比，血压更高，血管外周阻力更高，患高血压的风险也更大（Wright et al.，1996）。而放下无法实现的抱负能降低身体的炎症水平，包括降低C 反应蛋白的等级（Miller ＆ Wrosch，2007）。
其次，转换还包含着认知重评的含义。认知重评是一种调节情绪的先行关注策略 （antecedent-focused strategies）， 也就是说它发生在情绪反应趋势形成之前， 是为了减少客观情境引起的压力情绪反应，而对于引发情绪的事件进行重新认知与解构，以改变自己认知、舒缓自身情绪的调节策略（程利 等，2009）。
在多种情绪调节策略中，认知重评是运用相对普遍且效果相对更好的一种方式。如研究表明，相对于情绪抑制等情绪调节机制， 认知重评能够更好地减少心血管对急性实验室压力源（acute laboratory stressor）的反应；
面对严峻压力时，成人和儿童对威胁更加良性的评估都能够减少血压的反应， 也能够降低青少年在日常社交中的动态血压 （Chen et al.， 2007；
Gross， 1998）。
而对于其他心理问题如应激伤害（安献丽， 陈四光， 2016）、抑郁症（张阔等， 2016）等，认知重评也都表现出了显著的干预效果。
3.2 坚持策略
坚持（persisting）是指在逆境中不断寻找生活意义、维持乐观、心怀力量、忍受困境并保持稳定自我的应对方式（Chen ＆ Miller， 2012， 2013）。
坚持的目的在于实现自我需求，并且用寻求意义、保持乐观等方式忍受暂时的困境， 这本身是一种首要控制的应对方式，能够帮助人们调和现实困境，并调和自我与世界的冲突， 使人们即使身在逆境中也能看到生活的价值（Landau et al.， 2015）。
由此，坚持策略是帮助个体对抗健康困境的有效策略。
一些采用生理指标的研究表明， 坚持策略可以有效改善健康困境。
例如，研究发现，越乐观的人日常生活中越不容易出现高血压， 体外自然杀伤细胞的细胞毒素更强（感染病症的一种预防反应），全身炎症水平更低（Roy et al.， 2010）；
颈动脉粥样硬化的发展进程更慢，患冠心病的可能性更小，冠心病恢复的机会更大（Chaves ＆ Park， 2015）。
同样的，报告生活中有重要意义和目标的人皮质醇和促炎因子分泌更少， 疾病导致的死亡率更低 （Boyle et al.，2009）。
心理健康领域的研究也显示，对意义的追求是心理幸福感的重要影响因素， 心理幸福感不仅强调快乐与积极的情绪， 也同样重视个人成长与生命意义的实现（罗雪峰， 沐守宽， 2017）。
发展精神病理学领域的研究显示， 对意义的寻求是脆弱儿童应对挑战的重要方式， 对个人创伤以及如恐怖袭击这样的集体创伤的应对都有益处 （Updegraff et al.，2008）。此外，面对逆境时能够寻找人生意义、保持乐观的精神和展现自己的力量， 也是许多处境不利群体崇尚的重要品质， 能够帮助他们更好地度过困境（李占宏 等， 2018；
张晶 等， 2020）。
总之，无论是生理层面，还是心理层面的研究，都支持了坚持策略是改善健康困境的有效手段。
而无论是接纳现实的转换还是认知重评的转换， 都能够有效降低压力带来的负性影响， 减少困境对身心健康系统的破坏。因此，转换—坚持策略对于低阶层群体来说，有着更重要的意义。
研究发现，相对于高阶层群体而言，转换—坚持策略对低阶层群体的健康改善具有更大的作用。
由于转换—坚持能够提升控制感（Morling ＆ Evered，2006），因此，它对于那些由控制感缺失导致的心脑健康问题、忧虑、抑郁等身心疾病的作用更大（Chen＆ Miller， 2013）。
而研究显示低阶层恰恰相对缺乏控制感（Mao et al.， 2020）。
因此，对于低阶层群体而言，转换—坚持策略可以有效地调节他们的情绪，从而对他们的心理健康产生积极影响（Troy et al.，2016）。
具体来讲，转换和坚持两者既可以独立预测低阶层者的健康水平， 又可以作为一种整合策略来预测低阶层的健康水平。
4.1 转换与坚持可分别独立预测低阶层者健康水平
转换策略能够显著改善低阶层群体的健康水平。
如发展精神病理学对促进心理韧性的因素的研究显示，儿童能在逆境中发展较好，关键特点之一就是调节自我的能力强， 包括控制自己对压力情境的理解及对压力的情绪和行为反应 （Luthar， 2006）。特别是生活在低收入家庭的儿童中， 更好的自我调节能力与更少的问题行为和更积极的心理结果相联系（郭永玉 等， 2017）。
坚持策略同样能够很好地预测低阶层者的健康水平。如研究发现：低阶层群体中对生活目标有着更高的坚持水平的成人身体中的白细胞介素-6（全身炎症的标志物，能预测心血管疾病）的含量更低。
然而，在高阶层群体中，对生活的坚持水平与身体中白细胞介素-6 的含量高低无关 （Morozink et al.，2010）。对乐观（坚持策略的指标）的研究发现了同样的模式， 低阶层的中年妇女中悲观的人的动态血压和患高血压的风险显著高于乐观的人， 也显著高于高阶层的妇女。
而低阶层中乐观的妇女与高阶层妇女在动态血压和患高血压的风险指标上相近（Grewen et al.， 2000）。
这些研究表明坚持策略本身也能够保护低阶层免受健康风险的伤害。
4.2 转换与坚持整合策略预测低阶层者健康水平
转换或坚持都能对低阶层的生理和心理健康起到积极作用。
不仅如此，已有研究还表明，转换和坚持的整合策略更加能够对低阶层群体的健康指标有良好改善效果。换言之，坚持与转换的效用还可以相互促进， 转换与坚持整合策略的一并使用可以更为显著地正向预测低阶层者的健康水平。
有研究（Kim ＆ Kim， 2012） 对被试童年时期的家庭背景环境、转换和坚持（接纳现实和认知重评）策略的使用以及被试身体的24 项共包含7 大系统的生理指标进行了测量。结果发现，在童年阶层、转换分数、坚持分数三者间存在交互作用：
转换和坚持的分数能够交互预测拥有低阶层童年背景成人的健康水平，但对高阶层童年背景的人没有预测作用；
拥有低阶层童年背景的成人中， 在转换和坚持量表上得分都高的人的健康水平是最好的。
这一研究有力直观地揭示出：
综合运用转换与坚持策略对于低阶层者而言是最好的应对方式。
此外， 对患哮喘的儿童及其临床数据的研究发现了类似的结果。
有研究（Chen et al.， 2011）以积极的认知重评作为转换的指标， 而以乐观作为坚持的指标， 同时对被试群体体内哮喘相关的炎症指标和六个月内的其他临床预测因子进行了监测， 结果表明， 转换—坚持策略与阶层之间有着显著的交互作用，在转换—坚持策略上得分较高的低阶层者，体内炎症水平比组内平均水平更低；
同时他们在接下来的6 个月内遭受的临床损害（clinical impairment）更少，与高阶层者并无显著差异；
而在转换—坚持策略上得分较低的低阶层者则表现出总体更差的临床状况。
这一研究再次表明了转换—坚持策略对于减轻低阶层者的患病风险、 提升其健康表现具有重要的预测作用。
综上， 转换—坚持策略能够帮助个体在困境条件下抑制压力应对的应激生理反应，延缓致病机制，有助于减少慢性疾病患病风险。
而由于低阶层者生活在选择权较少、社会限制较多的贫困环境中，使得其更重视接受压力、调整自己适应环境的能力，以及凭借乐观主义、 意义寻求的力量来面对困难的应对方式。
相反，高阶层者拥有较多资源，可以即时解决困境，这使得他们更重视主动解决问题、直接消除压力来源（Manstead， 2018）。因此，转换—坚持策略对低阶层群体健康水平的改善要更为有效， 是值得低阶层群体和处于困境中的人们运用的一种方便简易却效果明显的心理应对策略。
近些年来， 我国在帮助贫困群体脱贫工作上投入了大量精力， 在物质脱贫上取得了世界瞩目的成就。
然而，对于低阶层群体身心健康改善的帮扶工作还有更多值得投入的空间，需要社会各界进一步给予关注和研究（胡小勇 等， 2019）。
国外大量研究已经表明了坚持—转换的应对策略对个体身心健康有积极的作用，尤其是对于缺乏物质资源、处于逆境条件的低阶层群体来说，转换和坚持不仅能够各自独立预测他们的身心健康，还能作为一种整合策略，显著减缓压力对低阶层健康的不良影响。
因此，未来中国本土学者需开展更多立足于我国国情的实证研究来检验这一效应的稳定性， 同时要深度进行更具生态效度的挖掘和探讨，并且加强干预与应用研究的开展。
5.1 更细化地探索转换—坚持策略的具体效应
转换—坚持策略对低阶层的健康会产生影响，但许多问题仍未得到清晰结论。
例如， 有研究者提出， 不同社会阶层对不同应对策略的价值评判可能有所不同（Chen ＆ Miller， 2013）。
照此观点，有些应对策略产生的影响还需做出更为细致的划分和探究，但从目前的研究来看，这一观点还暂无实证研究的支持。
再如转换—坚持策略在理论上更为强调的是个体童年期家庭阶层水平与应对方式对其健康的交互影响（Chen et al.， 2015），那么儿童的压力感知是直接从阶层环境而来， 还是他们从父母身上习得的？ 单一的积极成人榜样是否足以教会儿童应对生活中各领域的压力， 某些领域是否需要特殊的成人榜样来教会儿童压力应对策略？ 这些问题都需要进一步探索。此外，虽然过往该领域的一些研究也曾采用纵向设计，但追踪时间较短，难以长期监测低阶层儿童习得的应对策略对健康状况改善的长期轨迹。所以未来需要开展更多时间跨度更长的研究，来检验坚持—转换策略对低阶层群体身心健康的长效影响及其发展规律。
5.2 开展更具生态效度的研究
为了更具生态性地揭示低阶层者的健康困境及其应对方式的效应， 未来研究应建立更灵活且更具整合性的模型。
虽然通常人所处的社会阶层终其一生不会有太大变动， 但是总有部分人所处的社会阶层会经历较大的改变（Simandan， 2018），未来研究需要厘清人在经历了阶层变动后是否需要某一套不同的心理社会特点来保持良好的健康状况。另外，人与自身所处环境之间的关系也是不断变动的， 环境会塑造人的行为， 人也会依照自己的人格特点来选择自己的环境， 或通过某些社交模式来固化自己的信念，从而无意中塑造了自己的环境。
因此，未来的研究需要考虑建立更多层次、 更灵活的人与环境之间互动模型，来预测个体的健康。
5.3 加强实践应用研究
低阶层群体的身心健康问题仍然是当今社会发展需要解决的重要问题之一（Tan et al.， 2020）。
未来需要加强关于转换—坚持策略的实践应用研究，特别是探讨如何培育低阶层者更好地习得和运用转换—坚持策略。
既然研究已经反复支持了转换—坚持对于低阶层身心健康的积极影响， 那么基于儿童成长时期，开发专门的心理培训程序，以提升处境不利儿童青少年在这方面的心理调节能力， 是研究必须要关注的。
可是到目前为止， 这方面的研究还较少。未来研究者可立足于本土社会文化，发展出相应的干预课程， 使得上述基础研究结论能够更多更好地服务于社会治理与教育实践。
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