孙 晓 荣 元 白光英
[新疆维吾尔自治区人民医院（新疆维吾尔自治区儿童医院），新疆 乌鲁木齐，830000]
慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为严重危害人民健康水平的一种常见慢性呼吸系统疾病[1-2]，临床表现为气促加重、嗜睡、全身不适、精神紊乱、失眠等[3]。由于许多COPD患者机体长期处于缺氧状态，伴随炎症因子的大量释放，可促使患者免疫功能下降，机体防御机制也会下降[4-5]。近年来，随着医学技术的发展，综合管理已被视为管理慢性呼吸系统疾病的最佳途径，肺康复为护理的重要内容，当前临床应用也比较多[6]。既往研究表明，COPD患者肺康复训练的参与率极低，大部分患者拒绝参加或不能坚持而退出，导致其不能从肺康复中获益[7-8]。因此，在临床上需要寻找简单、有效、个性化、量化的运动干预方式，加强对COPD患者运动行为方式干预，从而提高运动的依从性[9]。互联网+护理模式是指积极应用互联网、现代移动技术、现代通信技术，具有方便、快捷、高效等优点，可以让医护患三方进行沟通与交流，帮助、引导患者形成重视自我管理的意识，从而促进患者康复[10-11]。本研究探讨互联网+护理模式在COPD患者康复步行训练中的应用效果。现报道如下。
1.1 一般资料
采用前瞻性研究，选取2017年5月～2021年5月新疆维吾尔自治区儿童医院收治的120例COPD稳定期患者，根据随机数表法分为传统组和互联网组，每组60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。两组患者均签署知情同意书，本研究经新疆维吾尔自治区儿童医院医学伦理委员会审核批准。
表1 两组一般资料比较 [（±s）/n（%）]
表1 两组一般资料比较 [（±s）/n（%）]
组别 例数 病程（月） 体质量指数（kg/m2） 受教育年限（年） 性别（男/女） 年龄（岁）互联网组 60 1.14±0.21 22.19±3.11 15.68±1.25 42/18 69.24±2.49传统组 60 1.16±0.17 22.58±1.10 15.98±1.11 44/16 69.09±2.43 χ2/t 0.573 0.916 1.390 0.164 0.334 P 0.568 0.363 0.167 0.685 0.739
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：① 符合2013 年《COPD诊治指南标准》中诊断及分级标准[12]；
②年龄40～80岁，处于COPD病情稳定期，病程≥4周；
③能配合检测、问卷调查。
排除标准：①合并呼吸道传染性疾病者；
②备孕期、哺乳期与妊娠期妇女；
③合并肿瘤者；
④临床资料缺乏者；
⑤合并自身免疫系统疾病者；
⑥合并脑卒中者；
⑦合并运动禁忌证者。
1.3 方法
两组患者均接受COPD常规治疗。
传统组给予常规护理，住院期间责任护士教会患者进行呼吸训练，出院时发放健康宣教手册，每周由健康管理师进行1次COPD健康宣教，内容包括COPD知识、营养支持、戒烟、药物应用、氧疗等。同时联合呼吸训练，包括缩唇/腹式呼吸、控制性深慢呼吸、呼吸力量锻炼等，5次/周。
互联网组在传统组的基础上给予互联网+护理模式的步行训练干预，具体措施如下：①护士根据患者出院时肺功能、6 min步行距离、血压、血氧等化验结果与医生一起评估为其制订步行训练方案，5 d/周，持续12周。②通过医院微信平台预约“网约护士”上门服务，在开始实施步行训练时，医护人员全程陪同，监测患者血氧、心率变化。应用手环式计步器或手机计步器，在患者开始步行训练时进行步数计算，在步行训练20～30 min时监测其运动强度达到中强度，即呼吸困难Borg评分得分2～4分（轻～中度）或者自感劳累分级表（RPE）12～14分，再维持此强度训练10～20 min，由计步器统计患者步行时间、步数及速度，在研究中为保证患者在运动过程中保持中等运动强度，护士应用计步器计算患者在30～40 min步行训练时达到目标强度时的步数及具体时间。方案执行初期，患者需在护士严密监护下尝试锻炼，如安全方可继续锻炼。③如在训练中患者出现以下情况，如急性心肌梗死、中枢神经系统症状、严重心律失常、血压显著下降等，需立刻终止训练。④网约护士与患者通过智能手机建立QQ运动群、微信运动群，后期护士通过QQ、微信平台监控患者每日是否能按照要求完成，对使用手环式计步器的患者，由护士每日电话询问运动时间及步数，每周护士再次入户评估患者各指标情况，调整运动强度，再次计算新的步数及步行时间，在每天监控中，对未能及时完成训练的患者进行电话沟通，了解不能及时完成的原因，随时调整训练计划，并鼓励家属给予患者支持及监督，促使患者能完成步行训练。
两组护理观察时间均为12周，治疗期间无病例脱落。
1.4 观察指标
①两组患者进行6 min步行距离测定，事先标定30 m的距离，记录6 min内的步行距离。②两组患者进行呼吸困难评分，采用COPD评估测试（CAT）和改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估，在6 min步行距离测试完成后进行。CAT 评分包括8个维度，每个维度问题分值为0～5分，总分值为0～40分，患者根据自身情况对8个问题做出相应的评分，分数越高病情严重。mMRC将呼吸困难程度分成5个不同等级，等级越小表示呼吸困难症状越轻。③采用圣乔治呼吸调查问卷（SGRQ）评价患者的生活质量，问卷时间控制在30 min，该量表包括症状评分、活动评分、影响评分3个功能，共50个项目，总分0～100分，分数与生活质量呈现正相关性。④抑郁和焦虑评分：互联网组与传统组患者在护理前后采用医院用焦虑与抑郁量表（HADS）评价，该量表由14个条目组成，其中7个条目评定焦虑，组成焦虑分量表（HAD-A）；
另7个条目评定抑郁，组成抑郁分量表（HAD-D），每个分量表0～21分。分数越高，抑郁和焦虑症状越严重。上述所有调查都严格进行一对一调查，尊重患者的隐私，严格查漏补缺，确保调查的有效率为100.00%。
1.5 统计学分析
应用SPSS 22.00软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验；
计量资料采用（±s）表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组6 min步行距离比较
护理后，两组6 min步行距离明显高于护理前，互联网组明显高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组护理前后6 min步行距离变化比较 （±s，m）
表2 两组护理前后6 min步行距离变化比较 （±s，m）
组别 例数 护理前 护理后 t P互联网组 60 230.04±32.23 256.44±12.84 7.072 ＜0.001传统组 60 230.87±27.19 245.09±15.09 4.869 ＜0.001 t 0.152 4.437 P 0.879 ＜0.001
2.2 两组CAT评分与mMRC等级比较
护理后，两组CAT评分与mMRC等级均显著低于护理前，互联网组显著低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组CAT评分与mMRC等级比较 （±s，分）
表3 两组CAT评分与mMRC等级比较 （±s，分）
组别 例数 CAT评分 t P mMRC评分 t P护理前 护理后 护理前 护理后互联网组 60 24.59±1.18 18.33±1.63 112.455 ＜0.001 2.03±0.32 1.54±0.22 16.502 ＜0.001传统组 60 24.76±1.24 20.45±1.22 151.751 ＜0.001 2.09±0.24 1.76±0.16 14.201 ＜0.001 t 0.769 8.066 1.162 6.264 P 0.443 ＜0.001 0.248 ＜0.001
2.3 两组SGRQ生活质量评分比较
护理后，两组SGRQ生活质量评分均明显高于护理前，互联网组显著高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组SGRQ生活质量评分比较 （±s，分）
表4 两组SGRQ生活质量评分比较 （±s，分）
组别 例数 护理前 护理后 t P互联网组 60 33.25±1.38 43.49±3.16 27.929 ＜0.001传统组 60 33.27±1.24 38.76±2.22 23.112 ＜0.001 t 0.084 9.487 P 0.933 ＜0.001
2.4 两组HAD-A、HAD-D评分比较
护理后，两组焦虑与抑郁评分明显低于护理前，互联网组显著低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组HAD-A、HAD-D评分比较 （±s，分）
表5 两组HAD-A、HAD-D评分比较 （±s，分）
组别 例数 焦虑评分 t P 抑郁评分 t P护理前 护理后 护理前 护理后互联网组 60 3.23±0.18 2.42±0.23 44.816 ＜0.001 3.43±0.29 2.23±0.35 46.476 ＜0.001传统组 60 3.22±0.12 2.78±0.33 10.994 ＜0.001 3.46±0.31 2.78±0.29 47.884 ＜0.001 t 0.358 6.932 0.547 9.373 P 0.721 ＜0.001 0.585 ＜0.001
3.1 互联网+护理模式在COPD康复步行训练中的应用能提高患者的步行距离与改善临床症状
COPD全球倡议指南指出所有COPD患者均可在康复治疗和持续锻炼中获益，可改善患者的呼吸困难症状，缓解疲劳感，改善运动耐力[13]。美国胸科医生学院和美国心血管肺康复协会发表的肺康复的循证医学指南中指出，将下肢运动训练作为“COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级”[14]。在互联网+护理模式中，本研究运用计步器作为个性化量化运动的媒介，每周给患者设定运动的目标数，从而提高了患者的运动量、下肢肌肉的运动强度，通过12周的个性化量化步行训练干预，互联网组呼吸困难症状改善程度较对照组更明显、6 min步行距离均较对照组高。并且互联网+护理模式能让医护人员随时查看患者的个人档案，了解患者的病情与恢复情况，提高了患者相关知识掌握程度，持续改善患者的预后[15]。
3.2 互联网+护理模式在COPD康复步行训练中的应用能提高患者的生活质量
本研究显示，两组护理后的SGRQ生活质量评分都明显高于护理前，互联网组显著高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明互联网+护理模式在COPD康复步行训练中的应用能提高患者的生活质量。有研究显示，运动可使COPD患者增加下肢力量，也可提高患者的总体生活质量[16-17]。“网约护士”通过“线下服务、线上申请”的方式，由护士上门为患者提供护理服务。利用互联网+网约护士的形式，患者及家属主动进行肺康复护理服务的预约，由患者或家属主动要求进行肺康复指导训练，将被动意识转化为主动意识，提高患者的依从性。另外计步器作为一种简单的体力活动测量工具，具有一定的自动计算与分析能力，能帮助患者制定运动目标，帮助患者评估并了解自己的运动量，从而客观有效地反映患者运动水平，提高患者的运动依从性，从而有助于提高运动的积极性。网约护士通过微信、QQ等平台或电话随访后及时向患者了解运动情况，实时进行运动步数、时间的调整及鼓励[18]。
3.3 互联网+护理模式在COPD康复步行训练中的应用能促进缓解焦虑与抑郁症状
有调查显示约有15.00%的COPD患者存在焦虑症状，约有45.00%的COPD患者存在抑郁症状[19]。抑郁和焦虑症状可导致患者的临床症状加重，使得患者出现活动障碍[20]。本研究显示，两组护理后的焦虑与抑郁评分明显低于护理前，互联网组显著低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明互联网+护理模式在COPD康复步行训练中的应用能促进缓解焦虑与抑郁症状。
综上所述，互联网+护理模式在COPD康复步行训练中的应用能提高患者的步行距离与改善临床症状，还可提高患者的生活质量，缓解焦虑与抑郁症状。但是由于经费原因，本研究调查病例数较少，且没有进行动态时间点分析，将在后续研究中探讨。
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