邹志，吴青松，刘明娜，邓长健，邓伟峰，黄洋
深圳市龙岗区人民医院 耳鼻喉科，广东 深圳 518172
儿童扁桃体、腺样体肥大可引起睡眠时上气道堵塞，气流进入困难，导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），其临床表现为打鼾、呼吸暂停、日间嗜睡、记忆力减退[1]，对患儿日常学习生活造成极大影响，若不及时治疗，甚至阻碍儿童生长发育[2]。传统治疗扁桃体、腺样体肥大的方法主要是电刀切除扁桃体，刮匙刮除腺样体，由于手术时无法避免触碰其他正常组织，且儿童咽部较脆弱，可能造成疼痛、充血、感染[3]，预后较差。低温等离子技术是一种新型微创技术，能在相对低温的环境下，使用等离子刀对组织器官进行切除、消融，损伤较小[4]，已被有关专家用于切除扁桃体且取得部分疗效[5]。本研究将低温等离子手术应用于儿童OSAHS的治疗中，观察其效果与对患儿预后的影响，现将情况报道如下。
1.1 一般资料
将2016年8月-2020年9月于本院行手术去除扁桃体、腺样体的OSAHS患儿320例，按照抽签法，随机分为观察组与对照组各160例。纳入标准：①符合OSAHS诊断标准[6]；
②年龄2～14岁；
③扁桃体和（或）腺样体肥大程度符合诊断标准[7]。排除标准：①口鼻部存在严重器质性病变或结构异常；
②合并其他疾病无法手术者；
③由气道结构异常、单纯肥胖引起的OSAHS者；
④免疫功能异常者。其中观察组男97例，女63例；
年龄2～14岁，平均（7.85±1.92）岁；
病程3～24个月，平均（13.45±3.48）个月；
OSAHS轻度65例，中度81例，重度14例。对照组男105例，女55例；
年龄2～14岁，平均（8.05±2.61）岁；
病程4～22个月，平均（12.95±2.96）个月；
OSAHS轻度52例，中度88例，重度20例。本研究经医院医学伦理委员会批准同意，所有患儿家属均对手术方案知情，并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
对照组患儿行常规双侧扁桃体剥离术和（或）腺样体刮除术：全麻口腔插管，以Davis开口器撑开口腔，暴露咽部，在患儿舌腭弓黏膜游离缘切口，沿切口切除扁桃体，棉球压迫及双极电凝止血；
腺样体的刮除用刮匙在鼻窥镜下进行，刮除后盐水纱布压迫止血。
观察组患儿行低温等离子射频消融术：全麻口腔插管，以Davis开口器撑开口腔，暴露咽部，采用等离子EVac70刀头正对扁桃体，从上至下，由浅及深消融扁桃体，期间仔细观察显示器，以确保扁桃体被完全切除，切除后以低温等离子射频止血；
腺样体的消融从鼻窥镜内以等离子EVac70刀头对肥大的腺样体从外至内，从下往上进行消融，使之消融后与咽后壁平齐，消融范围不超过筋膜层，消融完成后以低温等离子射频止血。两组患儿术后均予抗生素5d防止感染。
1.2.2 指标检测方法
采用睡眠多导仪对患儿进行多导睡眠监测（PSG），整夜监测时间不低于7h，记录呼吸暂停通气指数（AHI）与最低血氧饱和度（LSaO2）。每日用视觉模拟评分法（VAS）对患儿进行疼痛评估[8]，评分≤3时视为疼痛缓解，记录疼痛缓解所需天数。
1.3 观察指标
于术前及术后1周比较两组患儿睡眠状况（AHI、LSaO2），于术后记录并比较两组患儿手术指标（手术时间、术中出血量）、术后恢复情况（住院时间、术后疼痛时间）、手术并发症情况。
1.4 统计学方法
研究数据选用SPSS 19.0进行统计学分析，定量数据用（）表示，用t检验比较组间差异。定性数据用百分数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 睡眠状况
术前两组患儿AHI、LSaO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周两组患儿AHI均较前显著下降（P＜0.05）；
两组患儿LSaO2均较前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；
但上述指标同期组间比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患儿手术前后AHI、LSaO2 比较（）
表1 两组患儿手术前后AHI、LSaO2 比较（）
注：与本组术前比较，aP＜0.05。
2.2 手术指标与术后恢复时间
观察组患儿手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患儿手术指标与术后恢复时间比较（）
表2 两组患儿手术指标与术后恢复时间比较（）
2.3 手术并发症
观察组总并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组患儿并发症发生情况[n（%）]
儿童OSAHS属于儿科常见耳鼻喉类疾病，大多数患儿由于扁桃体、腺样体肥大阻塞上气道，引起睡眠过程中的呼吸暂停，由于现代儿童生活质量与营养水平与日俱增，肥胖率与之增加，对应的OSAHS发病率有逐年升高的趋势[9]。及时清除上气道阻塞，对于治疗儿童OSAHS有重要意义。
目前临床诊断儿童OSAHS 的金标准是PSG[10]，适用范围较广，能有效监测患儿睡眠中呼吸暂停情况与血气指标。AHI为呼吸暂停通气次数除以时间，表示睡眠中呼吸暂停频率，患儿睡眠中呼吸暂停次数越多，AHI越高；
LSaO2可以反映患儿呼吸情况，OSAHS患儿由于气道阻塞，吸入氧气较少，相应血氧含量降低。本研究结果显示，术后1周两组患儿AHI均较前显著降低，LSaO2均较前显著升高，提示手术治疗儿童OSAHS能有效改善患儿呼吸暂停情况，提高患儿通气效率，这是因为手术通过切除肥大的扁桃体、腺样体，使阻塞上气道得以通畅，故患儿症状明显改善，通气度大幅度增加。同时本研究结果显示，术后1周时，两组患儿AHI、LSaO2组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示低温等离子射频消融术能保证与传统术式同等疗效。
由于儿童机体承受能力较弱，手术时应同时注意扁桃体、腺样体清除效率与减少患儿出血量，传统术式手术时间较长，术中出血量较多，腺样体刮匙无法完全贴合手术部位，难免对其他组织造成不必要的损伤[11]，刮除范围过大时损伤附近组织，严重影响预后。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、出院时间、术后疼痛时间均显著低于对照组，提示低温等离子射频消融术效率较高，预后恢复也更好。这是因为低温等离子术应用等离子射频能量，消解细胞中分子键，使组织细胞在相对低温条件下气化消融，以达到手术目的[12-13]，其能量更集中、精准，保证完全清除的前提下缩小手术创面，同时等离子射频能封闭靶组织中的毛细血管，使其减少出血，且术后创面能形成假膜，一段时间后假膜脱落愈合[14]，促进术后的恢复速度。
部分学者认为，传统术式可能造成切除残留，且对周围组织器官损伤较大，患儿术后可能出现感染、咽部水肿、腺体残留等手术并发症[15]，对其日常生活造成极大影响。故临床研究新术式应从改进传统术式弊端入手，尽可能减少手术对患儿造成的损伤。本研究结果显示，观察组患儿术后并发症发生率显著低于对照组，提示低温等离子射消融术能降低手术损伤，这是因为其对患儿扁桃体、腺样体清除率较高，且通过显示屏能精准控制消融部位，降低对周围组织器官损伤，同时术后出血更少，最大限度避免手术并发症发生。
综上所述，低温等离子手术治疗儿童OSAHS效果较好，能在保证疗效的前提下减少手术损伤，对患儿预后恢复有积极意义。
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