何妮娜 赵城华 许倩倩 时丽媛 冯亚南 胡雪艳
糖尿病是现在的常见慢性疾病，随着人们生活质量的提升，饮食结构发生了很大的变化，糖尿病发病率呈逐年上升趋势，由于大部分患者处于高血糖状态，易引起各类并发症[1]。脑血栓是糖尿病发病过程中发生的并发症之一，当糖尿病合并脑血栓时，部分患者出现明显的吞咽功能障碍，降低患者生活质量，不利于患者营养状态，不利于患者机体康复，还会延长住院时间，增加病死率。因此临床上采取有效措施，最大限度改善患者吞咽障碍症状，保证患者生活质量，避免病情恶化。有研究显示，康复指导对糖尿病并发脑血栓伴吞咽障碍患者预后有积极的作用[2]。本研究探讨康复指导对患者临床疗效、并发症等方面的影响，结果报告如下。
1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年1月我院收治的糖尿病并发脑血栓伴吞咽障碍患者56例，按照数表法分为对照组和研究组，每组28例。对照组：男10例，女18例；
年龄46～75岁，平均年龄(49.85±5.46) 岁；
糖尿病5～16年，平均(6.25±1.11)年；
吞咽功能障碍：Ⅱ级12例，Ⅲ级16例。研究组：男12例,女16例；
年龄45～72岁，平均年龄(48.25±5.40) 岁；
糖尿病4～15年，平均(6.12±1.12)年；
吞咽功能障碍：Ⅱ级15例,Ⅲ级13例。2组性别比、年龄以及糖尿病患病时间、吞咽功能障碍等级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本进一步研究经医院伦理委员会审核通过。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：①患者意识清醒，自愿在知情同意书上签字；
②均为糖尿病并发脑血栓伴吞咽障碍患者。
1.2.2 排除标准：①合并严重心、肝或肾疾病者；
②智力问题或有意识障碍者，或是精神状态无法完成研究者；
③语言功能及运动功能存在严重障碍者；
④脑血栓发生前已经出现吞咽功能障碍症状者；
⑤生命体征不稳定者。
1.3 方法
1.3.1 患者均接受常规护理指导，如卧床护理、日常生活护理等。患者住院初期，病房保持干净整洁；
每隔2 h协助患者翻身并拍背；
日常护理过程中为患者吞咽困难等情况制定实际可行的饮食计划，借助吸管食用流质食物；
根据患者身体状况，严格控制患者饮食。因为脑血栓患者康复时间较长，康复效果与患者预期可能会有一定的差距，因而容易出现忧郁、烦躁或悲观等情绪，降低患者主观能动性，医护人员及家属耐心开导患者心理；
向患者及家属介绍吞咽训练的目的与要点，同时鼓励患者积极面对康复训练，增强其对康复的自信心，同时对患者开展健康教育，建立良好的生活习惯，提倡自我护理模式。
1.3.2 研究组在此基础上实施康复指导，内容包括：①康复训练：口咽肌肉运动训练，指导患者对着镜子练习双唇紧闭后向上撅嘴，做微笑、龇牙或是皱眉等动作，练习10～15 min/次，有利于增强唇部力量；
吞咽翻身启动延迟训练：借助冷冻棉签对着软腭、腭弓、咽喉壁反复刺激，30个/次，练习1组后指导患者做吞咽动作，连续20 min，有效诱发喉部收缩，有效改善吞咽功能。随后练习舌、软腭训练，舌头伸展练习，使用纱布尽量帮助患者将舌头外伸，舔舌左右、上下及硬腭，缩回舌后协助患者活动下颌，练习5～10个/次。②呼吸训练：患者保持平卧位，把重量0.25～1.00 kg沙袋放置在剑突下方，叮嘱患者正常吸气将腹部、胸部隆起，屏气2 s，慢慢缩唇呼出，每组间隔10 s。③进食训练：为患者营造安静、舒适的就餐环境，进食时间最好控制在<30 min，就餐前协助患者完成口腔清理；
随后帮助患者调整体位，头部适当抬升，躯干与床面形成45°，头部前屈，偏瘫侧使用软枕将之垫起，试探食物温度，将之放在患者健侧；
尽量使用深度比较浅的勺子，吞咽功能障碍较严重的患者使用注射器或是吸管摄取流食，避免口腔内残留食物，预防误吸发生。④构音训练：利用字母发音表/a/、/yi/、/wu/及/fu/发声，告知患者每个音尽量的拖长，呼吸平顺，反复练习10次，5次/d，随后再过度至词语及段落。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效评价[3]：显效：患者指导后无吞咽功能障碍、语言表述清晰且进食速度正常；
有效：吞咽障碍仍存在，但比指导前改善明显，进食较慢，部分语言表达还不够清晰；
无效：吞咽功能障碍无减轻，进食时仍需看护。总有效=显效+有效。
1.4.2 2组并发症和复发率情况：并发症：压疮、便秘、关节痉挛等。记录随访期间吞咽功能障碍复发率。
1.4.3 检测2组指导前、后空腹血糖、餐后2 h血糖。
1.4.4 吞咽特异性生活质量量表(SWAL-QOL 评分指标)[4]：分析患者指导前、后生存质量，评分为0～200分，评分越高生存质量越高。
2.1 2组患者疗效比较 研究组总有效率为 89.29%，显著高于对照组的64.29%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者疗效比较 n=28,例(%)
2.2 2组患者并发症及复发率比较 研究组并发症发生率为14.29%，明显低于对照组的39.29%，差异有统计学意义(P<0.05)；
研究组复发率为10.71%，低于对照组的35.71%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者并发症及复发率比较 n=28,例(%)
2.3 2组患者血糖指标比较 指导前，2组空腹血糖、餐后2 h血糖水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
指导后，2组血糖均低于指导前(P<0.05)，且研究组空腹血糖、餐后2 h血糖明显低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者血糖指标比较
2.4 2组患者生活质量评分比较 研究组指导后SWAL-QOL 评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者生活质量评分比较 n=28,分,
糖尿病是以高血糖为特点的代谢性疾病，具有较高的发病率，且患者一旦发病，需要终身治疗；
糖尿病患者并发脑血栓的几率较高而脑血栓患者又极容易出现吞咽障碍[5]。脑血栓是临床上常见的并发症之一，具有较高的致残率、致死率，且脑血栓患者均存在不同程度的吞咽困难，主要表现为患者进食出现吞咽困难、饮水呛咳等症状，严重时还会出现吸入性肺炎，甚至引起窒息性死亡。长期的吞咽困难会影响患者的营养状态，因此对患者展开有效护理干预十分必要。提升其吞咽功能，改善营养状态，对患者预后非常重要。有研究提示，在常规护理的基础上，为该类患者开展康复指导可提升临床疗效的同时，还可降低并发症的出现，降低再次发生吞咽困难的情况，表现出较高的安全性及可靠性[6，7]。
本研究中，研究组总有效率为89.29%高于对照组的64.29%(P<0.05)。脑血栓合并吞咽障碍患者日常饮食、营养摄取较为困难，容易出现脱水、营养不良的情况，还会有可能出现误吸而引起吸入性肺炎。经过健康宣教，可以使得患者以及家属强化对相关疾病知识的了解，积极配合康复训练[8]。特别是在进食期间要求饮食搭配齐全，同时为患者营造愉快、舒适的进食环境，鼓励患者自行进食。营养支持是脑血栓合并吞咽障碍是康复指导的重要保障，脑血栓伴吞咽障碍患者处于高代谢障碍，机体对营养的需求日渐增长，加之脑血栓患者神经功能受损，导致患者营养摄取及吸收受到一定的影响，容易增加感染性疾病的出现，增加病死率[9]。在康复指导过程中，应根据患者病情的需求给予合理的营养支持，改善身体素质。另外积极指导患者开展呼吸训练，可以有效降低吞咽功能障碍患者发生肺炎的风险。
脑血栓患者有明显的呼吸肌功能减退，对气道廓清功能有一定的影响，同时还会增加误吸以及脑卒中发生风险。同时，脑血栓患者容易发生呛咳、误吸等症状。而吞咽呼吸肌力量的降低是引起吞咽障碍的主要因素[10-12]。通过呼吸训练，可有效提升呼吸肌效率，改善呼吸控制能力，积极改善患者呼吸及吞咽活动协调性，有利于改善吞咽功能，积极预防感染等并发症。本结果显示，研究组并发症发生率为14.29%明显低于对照组的39.29%(P<0.05)；
研究组复发率为10.71%低于对照组的35.71%(P<0.05)。研究组指导后SWAL-QOL 评分高于对照组(P<0.05)。康复指导经过呼吸训练、进食训练，可以刺激中枢神经系统，适当扩大大脑皮质感觉区域，加强脑血流量，促进脑伤组织修复，从而有效改善患者的吞咽功能，及时补充影响，增强体质，有利于患者康复。且有规律的康复指导能帮助患者控制血糖，机体得到锻炼，配合饮食指导，两者相互协作，有效预防疾病进一步发展，这对改善患者预后有着十分积极的意义[13]。
综上所述，康复指导对提升糖尿病并发脑血栓伴吞咽障碍患者的临床疗效有着十分积极的意义，有效降低血糖，避免便秘、压疮等并发症发生，减少复发，帮助患者保持良好生活状态，值得推广。
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