贾宏业，马 琼，梁陶媛，朱晓斐
1 北京积水潭医院麻醉手术中心，北京 100096
2 北京积水潭医院血管外科，北京 100096
3 北京积水潭医院泌尿外科，北京 100096
静脉血栓分为浅静脉血栓与深静脉血栓两种，其中，浅静脉血栓是由于长期静脉曲张未得到及时治疗且迂曲扩张的静脉内血液淤滞而引起；
深静脉血栓多由于手术、外伤及免疫系统疾病等原因而引起[1]。静脉血栓的病因包括血流缓慢、凝血亢进及静脉内膜变化等，临床多表现为浅静脉血栓疼痛、发热、肿胀及发红等[2]。尿道重建术多用于尿道狭窄、尿道损伤及严重尿失禁人群中，多数患者可从中获益，但其属于入侵式操作，术后患者常需要长时间卧床，而长时间肢体制动不仅影响患者的凝血功能，还可提高术后静脉血栓的发生率[3]。临床上，足底泵是预防静脉血栓发生的常用干预方法，能够对患者产生60～80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的压力，使血液处于高速流动状态，通过足部回流至小腿静脉、股静脉，从而预防静脉血栓的发生[4]。压力梯度袜是一种具有梯度压力、能够对腿部进行压迫的长袜，其设计符合严格的医学技术规范，于足踝部位建立最高压力，并沿着腿部向心脏方向逐渐降低，从而能预防静脉血栓的发生[5]。本研究探讨压力梯度袜联合足底泵在尿道重建术患者中的应用效果及对静脉血栓发生率的影响，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2019年4月至2021年2月于北京积水潭医院进行尿道重建术的患者的临床资料。纳入标准：（1）符合尿道重建术指征[6]，患者可耐受；
（2）年龄≥18岁；
（3）病情稳定，意识清晰，术前进行了各项常规检查；
（4）无压力梯度袜、足底泵治疗禁忌证；
（5）手术体位为截石位，且手术时间为2个小时以上；
（6）术前未发生静脉血栓，且近4周未服用抗血栓药物。排除标准：（1）伴有精神异常、器质性疾病或自身免疫系统疾病；
（2）有血液病史、家族遗传病史、严重肝肾功能异常；
（3）服用凝血功能药物、凝血功能异常。根据纳入、排除标准，最终共纳入86例进行尿道重建术的患者，根据预防静脉血栓方法的不同将患者分为对照组（使用足底泵预防静脉血栓）和观察组（使用压力梯度袜联合足底泵预防静脉血栓），每组43例。对照组中，男性25例，女性18例；
年龄35～71岁，平均（56.29±6.71）岁；
体重指数（body mass index，BMI）为19～31 kg/m2，平均（24.24±5.41）kg/m2；
手术原因：尿道狭窄23例，尿道损伤20例；
合并症：高血压5例，糖尿病7例，高脂血症6例。观察组中，男性27例，女性16例；
年龄33～72岁，平均（56.61±6.75）岁；
BMI为18～32 kg/m2，平均（24.31±5.45）kg/m2；
手术原因：尿道狭窄22例，尿道损伤21例；
合并症：高血压6例，糖尿病5例，高脂血症7例。两组患者性别、年龄、BMI、手术原因、合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 预防方法
对照组患者于术中（从在手术室开始）及术后3 d使用足底泵预防静脉血栓，脉冲压力为110～130 mmHg，脉冲持续时间为3 s，间隔20～30 s，每天2次，每次1小时，其余时间积极鼓励患者进行适当的主动运动[7-9]。
观察组于术前3 d开始至术后持续使用压力梯度袜联合足底泵预防静脉血栓，足底泵治疗方法与对照组相同。治疗前，测量大腿根部周径，测定值≤63.5 cm的患者选择腿长型弹力袜；
测量内踝及髌骨下缘10 cm部位周径，测定值≤30.5 cm的患者选择小号压力梯度袜；
30.5 cm＜测定值≤38.1 cm的患者选择中号压力梯度袜；
38.1 cm＜测定值≤44.5 cm的患者选择大号压力梯度袜；
测定值＞44.5 cm的患者则需要选择定制型压力梯度袜。
1.3 观察指标
所有患者均于术后完成了2个月的门诊随访，每个月随访1次。（1）记录并比较两组患者术后1周、2周、2个月静脉血栓（采用彩色多普勒超声检查确定）[10]、下肢水肿的发生情况。（2）比较两组患者术前、术后3 d的小腿周径及大腿根部周径，切口出血量及凝血功能指标。采用皮尺测定内踝及髌骨下缘10 cm部位周径，以及大腿根部周径[11]；
采用凝血分析仪测定凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和组织型纤溶酶原激活物抗原（tissue-type plasminogen activato antigen，tPA-Ag）水平[12]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 静脉血栓、下肢水肿发生情况的比较
术后1周，观察组患者静脉血栓、下肢水肿的发生率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（χ2＝3.904、4.440，P＜0.05）；
术后2周、2个月，两组患者静脉血栓、下肢水肿的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）
表1 术后不同时间点两组患者静脉血栓、下肢水肿发生情况的比较[n（%）]
2.2 典型病例
患者男性，49岁，入院后行尿道重建术治疗，术后采用压力梯度袜联合足底泵进行干预，手术前后均对患者行彩色多普勒超声检查，可见患者术后未发生静脉血栓，典型病例超声图像见图1。
图1 尿道重建术前后血管超声图像
2.3 小腿及大腿根部周径的比较
术前，两组患者的小腿及大腿根部周径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，观察组患者的小腿及大腿根部周径较本组术前有所提高，但差异无统计意义（P＞0.05）；
对照组患者的小腿及大腿根部周径均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
观察组患者的小腿及大腿根部周径均小于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝2.313、2.982，P＜0.05）。术后3 d，观察组患者的切口出血量为（35.91±3.69）ml，低于对照组患者的（46.36±4.31）ml，差异有统计学意义（t＝12.077，P＜0.05）。（表2）
表2 不同时间点两组患者小腿及大腿根部周径的比较（cm，±s）
表2 不同时间点两组患者小腿及大腿根部周径的比较（cm，±s）
注：与对照组术后3 d比较，aP＜0.05；
与本组术前比较，bP＜0.05
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2.4 凝血功能的比较
术前，两组患者的PT、APTT、tPA-Ag水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，两组患者的PT、APTT均长于本组术前，tPA-Ag水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d，观察组患者的PT、APTT均明显长于对照组患者，tPA-Ag水平明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝5.547、4.335、5.828，P＜0.01）。（表3）
表3 不同时间点两组患者凝血功能指标的比较（±s）
表3 不同时间点两组患者凝血功能指标的比较（±s）
注：与本组术前比较，aP＜0.05；
与对照组术后3 d比较，bP＜0.01
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尿道重建术在临床中较为常见，治疗效果较好，但其具有一定的风险性、创伤性，术后静脉血栓发生率较高[13]。静脉血栓形成的因素较多，一旦发生下肢深静脉血栓甚至肺血栓栓塞症，则会进一步引发低氧血症、休克甚至死亡，不仅影响患者术后恢复，亦会延长患者住院时间[14]。有研究发现静脉血栓的高危诱因较多，如进行尿道重建术的患者常伴有不同程度的血管损伤、盆腔血管粗大等，再加上患者术后需长期保持卧床状态；
患者多采用截石位进行尿道重建术，影响血流动力学[15]。足底泵属于物理干预方法，能够改善患者的血栓情况，并对下肢产生＞100 mmHg的压力，使血液通过足部回流，并顺利流动到达小腿、股静脉，有助于降低术后下肢水肿及静脉血栓的发生率[16]。同时，外部的充气加压能够促进纤维蛋白溶解，减少大腿周径，防止静脉血液淤滞，加快动脉循环。鹿秀娟等[17]的研究纳入了68例经尿道电切术的高龄患者，34例患者术后应用压力梯度弹力袜，34例患者仅给予术后常规处理，结果显示，压力梯度弹力袜的应用能够减少高龄患者经尿道电切术后下肢深静脉血栓的发生率，与本研究结果相符。本研究中，术后2周、2个月，两组患者静脉血栓、下肢水肿的发生率比较，差异均无统计意义，提示压力梯度袜联合足底泵未能降低短期静脉血栓、下肢水肿的发生率，远期效果并未显示出其优点。同时，观察组患者静脉血栓、下肢水肿的发生率均低于对照组患者，提示压力梯度袜联合足底泵能够减少进行尿道重建术患者静脉血栓、下肢水肿的发生。
压力梯度袜应用于静脉血栓中的预防机制如下[18]：（1）能够从足踝向腿部施加梯度压力，促使血液回流，提高血液流动速度；
（2）可改善静脉瓣膜功能，减少血液淤滞；
（3）能够减少静脉扩张的发生，继而减少血管内膜损伤。Buchan和Tsagourias[19]的研究认为，压力梯度袜的原理是严格按照医学技术规范，借助梯度压力原理，在足踝部位建立最高压力，并沿着腿部向心脏方向逐渐降低，有助于促使血液回流，避免血液淤滞及倒流，避免微血栓积聚于血管内，从而有助于改善局部血液循环，达到预防静脉血栓的目的。对于进行尿道重建术的患者，压力梯度袜联合足底泵有助于改善患者的凝血功能[20]。本研究中，术后3 d，与对照组相比，观察组患者的小腿及大腿根部周径均较小，切口出血量较低，差异均有统计学意义，提示压力梯度袜联合足底泵对进行尿道重建术患者小腿与大腿根部周径的影响均较小，有利于患者恢复。但是，对进行尿道重建术的患者采用足底泵干预时应动态询问患者感受，尽可能地保证脚套松紧适度，提高患者的舒适度；
对于肢体循环不良、皮肤容易破损、肢体感觉迟钝及患有糖尿病等患者，应增加垫料，降低脉冲压力，并在使用过程中经常检查皮肤是否出现红肿等表现，必要时终止治疗。但是，本研究中，限于研究纳入的病例数较少，需大样本量验证，且随访时间较短，患者的远期预后需进一步研究与探讨。
综上所述，对于进行尿道重建术的患者，压力梯度袜联合足底泵能够降低下肢水肿和静脉血栓的发生率，减少对术后小腿与大腿根部周径的影响及切口出血量，改善患者的凝血功能，值得临床推广应用。
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