马 克
(北京市西城区什刹海社区卫生服务中心,北京 100035)
经络医学是以脏腑经络理论为指导,以经络诊察和证候结构分析为方法,运用针灸、推拿和方药进行临床诊疗活动的一门学科,包括经络本意、经络结构、经络气化、腧穴结构、证候结构、经络诊察、辨经、选经、配穴应用、操作手法等。其中经络诊察是经络医学理论中具有特色、创新价值的内容,具有较强的实用性[1]。
笔者以往在临床上进行针灸诊疗时,大部分以传统经络概念为基础,运用传统的经络、腧穴配伍进行治疗,也常参考各种书籍应用一些经验穴、特效穴以提高疗效,但往往难以取得很好的疗效。在进行针刺治疗前,应根据患者自身症状和经络诊察中发现的异常情况制订个性化的治疗方案。笔者根据王居易教授的经络医学理论,利用经络诊察法指导针灸临床实践,提高了临床诊疗效果。下文分享笔者利用经络诊察法察经探寻病因、指导治疗继而提高疗效的3则案例。
(1)案1 患者,女,42岁,2021年4月15日初诊。患者诉两年前因前额闷痛、鼻塞于同仁医院就诊,行鼻窦CT检查,诊断为鼻窦炎,手术治疗后症状明显减轻,此后前额闷痛感时有反复发作。患者4 d前进食辛辣食物后前额、两颌面部闷痛明显加重。刻下症:前额、两颌面部闷痛,晨起尤甚,伴鼻塞、鼻流浓涕,头晕时作,与体位改变无关,纳可,眠欠安,小便可,大便干,2～3 d一行。舌红苔薄黄,舌体胖大有齿痕,脉滑。西医诊断:鼻窦炎。中医诊断:鼻渊。辨证:湿热内蕴,邪毒循经上犯,结聚鼻窍。治法:清热利湿,化浊通窍。针灸处方:迎香(双侧)、印堂、太阳(双侧)、攒竹(双侧)、四白(双侧)、合谷(双侧)、曲池(双侧)、足三里(双侧)、丰隆(双侧)、内庭(双侧)。刺法:于合谷、曲池、内庭施以泻法,余穴用平补平泻法,留针30 min。
2021年4月16日二诊:患者症状未见明显改善,利用经络诊察法察经后在前方基础上加用二间、三间穴(均为双侧),皆用泻法,留针30 min。
2021年4月17日三诊:患者诉前额闷痛、鼻塞感明显减轻,效不更方,继用4月16日针刺处方,每日1次。针刺4次后,鼻塞、头闷痛感基本消失,大便恢复正常,每日1次。
按语:患者第1次治疗后效果甚微,前额闷痛、鼻流浊涕仍较明显,于是对患者进行经络诊察。肺开窍于鼻,从发病部位首先应考虑诊察肺经,诊察肺经后发现无异常,鉴于肺与大肠相表里,同时手阳明大肠经“其支者还出夹口,交人中,左之右,右之左,上夹鼻孔”,故再尝试诊察手阳明大肠经。察经时发现三间穴位置有压痛,同时前臂腕横纹上3～5寸大肠经循行部位皮下可触及多个小结节,提示大肠经有明显反应点,故针刺加用二间、三间穴。三间穴为察经时的反应点,二间穴为手阳明大肠经荥穴,“荥主身热”,泻本经之火,同时金生水,实则泻其子,肺经有热时亦可取此穴。此二穴均用泻法后患者症状明显改善,后追问病史,患者母亲有直肠癌病史,患者有肠息肉病史,且每年进行肠镜检查均有新发息肉(病史与其大肠经循行有异常反应点的情况相吻合)。
(2)案2 患者,男,51岁,2021年6月23日初诊。患者3 d前受风后自觉右侧颜面麻木,无耳后疼痛,无头晕、肢体活动不利,未治疗。刻下症:患者右侧额纹消失,右眼睑闭合不全,右侧鼻唇沟变浅,右侧口角下垂,自觉头沉,无头晕,无肢体活动不利,纳呆,眠差,小便可,大便每日1次且不成形。舌暗,苔白厚,脉弦。西医诊断:周围性面神经麻痹。中医诊断:面瘫。辨证:风邪入络,气血痹阻。治法:祛风祛邪,通经活络。针灸处方:百会、风池、鱼腰、阳白、颧髎、地仓、颊车、合谷、足三里、丰隆、太冲(除风池、合谷、足三里、丰隆、太冲为双侧取穴外,余穴为患侧取穴)。刺法:于风池、合谷施以泻法,余穴均用平补平泻法,留针30 min。针刺后用小号火罐对右侧颜面部进行闪罐治疗(每穴闪罐3～5次)。每日1次,共治疗3次。
2021年6月28日二诊:患者右侧鼻唇沟变浅较前略有改善,头沉减轻,但右眼睑闭合不全、纳呆等症状未见明显改善,察经后加用中脘、气海、上巨虚(双侧)、下巨虚(双侧),于中脘穴施以平补平泻,余穴均用补法。每日1次,共针刺4次。闪罐治疗方法不变。
2021年7月2日三诊:患者右眼睑闭合不全明显改善,右侧鼻唇沟基本恢复正常,纳食较前好转。停用闪罐治疗,按6月28日针刺处方继续治疗7次,每日1次。患者右颜面部基本恢复正常,饮食及睡眠均明显改善。
按语:该患者初诊治疗3次后症状改善不明显,为提高治疗效果,故应用经络诊察法对患者进行察经。面瘫为机体正气不足,脉络空虚,卫外不固,邪气乘虚进入面部经络,致气血痹阻,经筋功能失调,筋肉失于约束所致[2]。从经络方面考虑,手足阳明经均上行于头面,当病邪阻滞面部经络,以此二经经筋功能失调为主,故先诊察手足阳明经。在察足阳明胃经时发现其“下循胫外廉”的循行部位下明显有“空虚”感,正所谓“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”,脾胃为后天之本,再结合患者身形瘦弱,平素纳食不香,大便多不成形,考虑其中焦脾胃功能虚弱,机体正气不足,卫外不固而致外邪乘虚而入,故加用中脘、气海、上巨虚、下巨虚。其中中脘、气海可培元固本,温中和胃;上巨虚、下巨虚除察经发现此处有异常外,与足三里分别为胃、大肠、小肠经的下合穴,所谓“合治内腑”,共同调理胃肠、固护中焦,增强受纳水谷及化生气血的功能,以加强扶正祛邪之力。调整用穴后患者右颜面部症状恢复速度明显加快,饮食、排便有所改善。此病例提示在临床诊疗时,除针对患者现阶段存在的症状外,也须兼顾患者的整体状态,治病求本。
(3)案3 患者,女,68岁,2021年8月20日初诊。患者1周前无诱因出现颈部不适,伴左上肢疼痛明显,自服洛索洛芬钠片2 d,每日3次,每次1片,症状未见缓解。于北大医院行颈部MRI显示:颈椎退行性骨关节病,C4～5、C5～6、C6～7颈椎椎间盘突出。刻下症:患者自觉颈部强直,左侧肩胛骨外侧持续疼痛,伴左上肢疼痛时作,与体位改变无关,无头晕、头痛、心慌、胸闷、憋气症状,纳可,眠欠安,二便可。西医诊断:颈椎病。中医诊断:痹证。辨证:筋骨受损,经络气血阻滞不通。治法:通经止痛。针灸处方:风池、颈夹脊、天宗、臂臑、曲池、手三里、外关、后溪、合谷(除风池、颈夹脊为双侧取穴外,余穴均为患侧取穴)。刺法:于风池、曲池、合谷施以泻法,余穴均用平补平泻法,留针30 min。每日1次,治疗2次。
2021年8月22日二诊:患者诉左上臂胀痛,左前臂外后侧窜痛明显,根据察经结果加用会宗穴(双侧)针刺,施以泻法,出针后针刺左侧关冲穴,并放血,每次10滴。每日1次,治疗4次。
2021年8月26日三诊:患者诉左肩臂疼痛发作时间明显缩短,疼痛程度较前有所减轻,同8月22日针刺处方,仅进行针刺治疗,未在关冲穴放血。每日1次,治疗6次后症状基本消失。
按语:该患者初诊治疗后症状未见缓解,二诊时患者诉左上臂胀痛,左前臂外后侧窜痛明显,于是根据发病部位进行经络诊察。患者疼痛部位提示应先诊察手太阳小肠经,但诊察后并无明显异常。患者自觉颈部强直明显,沿患者左侧肩颈上行触诊时发现患者左侧风池穴下方0.5寸处有一直径0.5 cm左右大小的结节,质地较硬,按压时患者自觉酸胀明显,考虑此为手少阳三焦经循行部位,故再次诊察三焦经。循推过程中在左前臂后区腕背侧远端横纹上2～4寸处有明显滞涩感,提示经络气血流动不畅,而会宗穴为三焦经的郄穴,可调节、疏通本经的气血流通,有行气止痛之功,故针刺加用会宗穴。关冲穴为三焦经的井穴,井穴放血可引阳通络,因此在关冲穴进行放血治疗。调整配穴后患者肩臂痛发病时间明显缩短,疼痛减轻,左侧颈部结节质地较前变软,治疗10次后患者症状基本消失。
经络是中医基本概念之一,《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》中有关于经络的记载。《黄帝内经》对十二经脉的体内外循行路线及其脏腑之间的联系,以及十二经病候主治等均有一定的认识[3]。近代随着西医的传入,腧穴、经络的定位增加了西医局部解剖学中有关肌肉、神经、血管的内容。临床医生在针灸治疗时,往往也是凭借经验穴、特效穴进行治疗,强化了腧穴个穴的概念,淡化了经络整体的存在。《灵枢·刺节真邪》记载:“用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取而下之。”根据这一原则,王居易教授认为察经是在分析临床病候的基础上,对有关经脉和穴位进行诊察,以发现异常的经脉,是针灸诊断治疗疾病的重要依据,同时王居易教授把《黄帝内经》中诊察经络的方法与临床实践结合,总结为审(视)、切(候)、循(推)、按(弹)、扪(抚)5种,临床诊察时也较容易操作,可广泛应用于临床诊疗中[1]。
王居易教授提出的经络诊察法为临床医生探究病源提供了更多的线索、依据,从中医整体观念出发,重视经络的变化,摒弃单纯的套用穴位功效。脏腑经络理论是针灸临床实践的理论基础,其中经络概念更是针灸存在的根本,经络诊察和对经络变化的合理诠释是实现满意临床效果的关键所在。
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