马畅 刘金秋
随着人口老龄化，需要植入心脏器械的老年患者逐年增加；
但老年患者全身状态差、合并多种基础疾病，大规模的临床研究一般不包括这些患者，但真实世界这部分人群经常需要器械植入，其安全性及有效性存在争议。2016 年置入心脏起搏器和埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的老年患者管理意见书中提出，年龄不应该成为老年患者植入起搏器及心脏再同步化治疗(CRT)的禁忌证，但老年患者植入ICD 应当慎重[1]。笔者对70岁以上老年患者植入普通起搏器、CRT及ICD 的安全性及有效性做一综述。
相关研究表明70岁及80岁以上患者植入起搏器围术期并发症发生率为7.6%、5.4%[2-3]，植入ICD 围术期并发症发生率为7.5%、13.1%[4]。Luciana 等[5]对4 814位起搏器术后患者出现并发症情况进行Meta分析，患者来源是CTOPP、DANISH、UKPACE 三大随机临床试验，其中＜75岁组1 790例，≥75岁组3 024例，研究发现≥75岁组患者早期围术期并发症发生率比＜75岁组患者略高(5.1%vs 3.4%，P＝0.006)，主要由于老年患者更易发生气胸及电极脱位。Tsai等[6]对一级预防植入ICD 的150 264例患者研究发现，＜65岁、65～69岁、70～74岁、75～79岁、80～84岁、≥85岁患者围术期并发症发生率分别为2.8%、3.1%、3.5%、3.9%、4.5%、4.5%，年龄使并发症发生率略有升高，但高龄患者植入ICD 仍然相对安全。Olechowski等[7]对英国两个临床中心植入CRT 的患者进行研究，发现80岁以上患者与80岁以下患者总体围术期并发症发生率相似(16%vs 17%)。Köbe等[8]对DEVICE研究的1 199例植入CRT 患者进行随访，发现75岁以上患者与75岁以下患者围术期并发症发生率相当(7.0%vs 5.9%)。MADIT-CRT 研究包括1 820例CRTD 患者，植入CRTD 90天围术期并发症发生率在＜60 岁组、60～74 岁组、≥75 岁组分别为17%、16%、12%，三组间无统计学差异[9]。这些研究结果均提示70岁以上老年患者安装起搏器及除颤器是安全的。
老年患者植入起搏器仍有较长的生存期，80 岁以上老年患者植入起搏器平均生存期限为8 年[10]。既往研究表明，基础疾病可能与老年患者植入起搏器预后相关。KrzemieńWolska等[11]研究提示影响80岁以上患者植入起搏器预后的危险因素为空腹血糖受损(HR＝1.180)。Fabbbian等[12]提示慢性肾脏病eGFR ≤45 m L/min/1.73 m2(HR＝1.360)与85 岁以上老年患者起搏预后相关。Mandawat等[13]的横断面研究共包括115 683例70岁以上植入起搏器患者，多因素回归分析提示严重基础疾病为死亡相关危险因素(OR＝2.81)。荷兰的一项多中心前瞻性研究纳入1 517例平均年龄76岁的起搏器患者，这些患者起搏器术后1年、3年、5年、7年死亡率分别为93%、81%、69%、61%，植入前心力衰竭(简称心衰)(HR＝1.83)、糖尿病(HR＝1.47)、冠心病(HR＝1.41)为预后危险因素[14]。日本一项研究将植入永久起搏器的868位80岁以上患者与年轻患者对照，对于可以生活自理、无致命疾病的老年患者，安装永久起搏器的生存率不低于年轻人，由此可见预后由基础疾病决定，与年龄、起搏器植入指征、电极位置、初始节律等因素无明显相关[15]。Cristina 等[16]对80 岁以上高龄患者植入起搏器生存预后进行多因素COX 回归分析，建立ACP死亡风险评分，总分10 分，包括：肾功能衰竭1 分、活动性肿瘤2分、脑血管病2分、单腔起搏2分、结缔组织病3分。ACP≥5分，3个月全因死亡率超过50%。上述研究结果证明老年患者植入永久起搏器生存预后，受基础疾病影响，而不是年龄。
CARE-HF[17]、COMPANION[18]、MIRACLE[19]、MIRACLE-ICD[20]证实植入CRT 与优化药物治疗相比，能降低慢性心衰患者死亡率、改善心功能，但上述研究患者的平均年龄为64～67岁。70及80岁以上老年患者植入CRT 研究结果证实CRT 治疗不仅可以缓解患者临床症状，还可使心室重构，改善生存预后。一项CRT 的5年随访研究证实年龄与其生存预后无关[21]。Delnoy等[22]及Yokoyama等[23]研究以75岁为分界，分别包括266例、173例植入CRT 患者，其中＞75岁患者分别107例、80例，这些患者植入CRT术后1年心衰再入院率降低、左室收缩末期容积下降，且＞75岁患者与≤75岁患者相比无差异。Montenegro等[24]对249例植入CRT 患者进行分析，平均随访时间为38.9个月，CRT 反应组定义为NYHA 分级改善及射血分数提高＞10%或左室收缩末期容积下降＞15%，＜65岁组、65～75岁组、＞75岁组三组有相似的心源性死亡率及CRT 反应发生率。InSync/InSync ICD 研究包括1181 例CRT 患者，其中≥80岁的患者有85例，经过8～23 个月的随访，发现植入CRT 后两组患者有相似的NYHA 分级改善及左室射血分数提高[25]。Kron 等[26]将InSync/InSync ICD 患者分为三组：＜65 岁组(368 例)、65～75 岁组(297 例)、＞75 岁组(174例)，每一组患者随机分配为CRT 功能打开与CRT 功能关闭，三组中CRT 功能打开的患者左室射血分数有明显提高，且各年龄组间无统计学差异(5.23%vs 2.98%vs 4.03%)。以上CRT 研究结果提示老年患者可从CRT 治疗中获益。
AVID[27]、CIDS[28]、CASH[29]研究表明，植入ICD 与传统抗心律失常药物相比，能增加长期生存率。然而，上述研究平均年龄为58～65岁，缺乏70岁以上人群的研究资料。
Parkash等[30]和Fauchier等[31]证实增龄与老年患者植入ICD 不良预后相关。Panotopoulos等[32]的研究包含二级预防植入ICD 的769例患者，其中≥75岁74例，4年生存率低于＜75岁患者(57%vs 78%，P＝0.0001)，多因素回归分析提示年龄≥75岁与死亡相关(OR＝3.56)。Healey 等[33]的研究，纳入了3个ICD 二级预防研究的患者，经过2.3年随访，发现＞75岁患者ICD 治疗获益不大。2016年西班牙多中心研究将植入ICD 一级预防的1 174例患者进行(104±3.3)个月随访发现：75 岁以上老年患者ICD 术后全因死亡率较年轻患者高(25.9%vs 11.9%，P＝0.02)，非心源性死亡率较高，高龄组与年轻组ICD 适当放电率及不适当放电率无差异[34]。Cyril等[35]纳入了法国15个医学中心一级预防植入ICD 的患者，其中≥80 岁150 例，经过3 年的随访，发现老年组与对照组两组的全因死亡率为36.3% 、12.9%(P＜0.000 1)，ICD 适当放电相当。美国的一项多中心前瞻性研究也提示70～79 岁患者及≥80 岁患者植入ICD的2年全因死亡率较年轻患者升高，高龄老年患者有更高的非心源性死亡率[36]。Bilchick等[37]为了评估老年患者植入ICD获益程度，建立SHOCKED 模型，预后相关危险因素包括：年龄≥75岁、NYHA Ⅲ级心衰、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、左室射血分数≤0.20、糖尿病，无危险因素患者的平均生存期限为6.2年，有1个危险因素患者平均生存期限4.2年，有2个及以上危险因素患者生存期限为3.5年。这些研究提示尽管高龄老年患者ICD 适当放电率及不适当放电率与年轻患者相似，但是其长期获益受非心源性死亡的影响。Fauchier等[1]认为应该对预期生存寿命5～7年的患者进行ICD 植入。
老年患者行心脏器械治疗是安全的，且可以从起搏器以及CRT 的治疗中获益，但其植入ICD 后受非心源性死亡因素的影响，生存期较年轻患者短，手术前应权衡利弊。
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