朱 婧，邵乐文
浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 313003
低血糖是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者实现最佳血糖控制的主要制约因素，低血糖导致的不适感甚至生命危险可能导致低血糖相关的恐惧回避行为[1-2]。研究[3-4]发现，有低血糖恐惧感(fear of hypoglycemia，FOH)的DM患者或患儿的父母常产生“过分补偿行为”，如减少胰岛素剂量、防御性增加食物摄入、放弃体育锻炼等，故意维持较高血糖水平以避免发生低血糖。过分补偿行为使得DM慢性并发症的相关风险可能被短期目标所掩盖，不仅阻碍DM管理，还降低患者的生活质量。因此，在DM管理和血糖调节的过程中，医护人员应使用适当的工具评估患者FOH。本文对国内外DM患者FOH评估工具的内容、特点及应用情况等进行综述，为FOH评估工具的本土化发展提供借鉴，以期为今后DM患者的症状管理、临床决策的实施提供参考。
FOH的研究始于20世纪70年代，目前尚缺乏统一概念。研究者[5]认为，FOH是DM患者表现出的一种类似焦虑，但比焦虑要更为严重的症状,或将其定义为DM患者对低血糖及其负面影响的担心程度，主要包括担心低血糖对身体造成伤害，担心低血糖发生时因出现行为、运动、认知的改变而带来负面影响。DM患者对低血糖的恐惧会影响血糖控制，而血糖不稳定会增加低血糖的发生，导致恐惧感愈发严重，形成恶性循环。自1987年起，国外学者从患者心理、行为等角度出发编制FOH评估量表，用于临床研究和调查评估，探究DM患者FOH的影响因素，以便探索可能的干预措施。虽然国内对低血糖的研究很多，但关于FOH的研究起步较晚。
通过针对性的测评工具准确识别患者FOH是相关研究的重要步骤。
2.1 低血糖恐惧量表(Hypoglycemic Fear Scale，HFS)
2.1.1原始版HFS(HFS-Ⅰ)
HFS-Ⅰ是由Cox等[2]在1987年编制，旨在描述成年1型糖尿病(Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM)患者担心低血糖发生的心理及采取的行为。该量表由行为亚量表和忧虑亚量表组成，行为亚量表包括10个条目，描述成人DM自我管理和其他避免低血糖的行为及其负面后果，忧虑亚量表包括17个条目，描述低血糖焦虑唤起反应。采用Likert 5级评分法，范围从1=“从不”～5=“总是”对每个条目进行赋分，分值越高，FOH越严重。总量表的Cronbach’s α系数是0.90。该量表虽发展最早且有良好的心理测量特性，但其只针对成年T1DM患者，目前国内外应用趋势并不乐观，多作为其他工具编制的参考。
2.1.2修订版HFS(HFS-Ⅱ)
由原作者团队[6]于1994年在HFS-Ⅰ的基础上修订而成。HFS-Ⅱ由包含15个条目的行为亚量表和18个条目的忧虑亚量表组成。有研究[7]认为其行为亚量表信效度较低，因而单独使用忧虑亚量表。之后，Gonder-Frederick等[8-9]在美国、荷兰等国家对成人T1DM患者进行HFS-Ⅱ心理测量特性的大样本研究，结果显示HFS-Ⅱ内部一致性及重测信度良好。2009年，Stargardt等[10]将该量表用于2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)患者中，结果显示HFS-Ⅱ对口服降糖药的T2DM患者有临床意义。目前，HFS-Ⅱ是发展较成熟、应用较广泛的测量工具，已被翻译成多个语言版本[11-14]，但该量表条目繁多，调查时间长，医护人员应用该量表的时间成本较高。
2.1.3HFS-Ⅱ简短形式
2015年Grabman等[15]研发了HFS-Ⅱ的简短版本。该量表包含11个条目，各条目采用0～4分评分，0分表示“从不”，4分表示“总是”，得分越高，FOH程度越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.84。在临床需要加快测评效率和患者需填写多份问卷的情况下，HFS-Ⅱ简短形式可以作为一种临床筛查工具。但是由于目前没有统一的方法对其评分进行分类，且文化和语言的差异会影响量表的使用，因而HFS-Ⅱ简短形式的泛化受到了限制，在国外尚未被广泛应用，其有效性及适用性需在临床进一步验证。
2.1.4HFS演化版本
2.1.4.1 父母版HFS(Hypoglycemia Fear Survey-Parents，HFS-P)
研究[16]显示，儿童和青少年T1DM与成人相比，其严重低血糖发作风险更高。因父母对DM患儿血糖控制及社会心理发育至关重要，但又缺乏对其FOH的研究，美国学者Clarke等[17]于1998年在HFS-Ⅰ基础上研制了HFS-P。该量表包括10项行为亚量表和15项担忧亚量表，主要用于研究8～12岁T1DM患儿父母的FOH。量表Cronbach’s α系数为0.72～0.88，具有较高的内部一致性。Gonder-Frederick等[18]将HFS-P应用于12～17岁T1DM青少年患者父母FOH的调查中，结果显示Cronbach’s α系数为0.89。目前该量表主要用于欧美国家，国内尚缺乏汉化版本及父母FOH的相关报告，建议后续可进行本土化研究。
2.1.4.2 幼儿父母版HFS(Hypoglycemia Fear Survey-Parents of Young Children，HFS-P-YC)
2008年Patton等[19]通过对HFS-P进行修改，形成HFS-P-YC。该量表共26个条目，用以评估2～8岁DM幼儿父母的FOH。总量表的Cronbach’s α系数为0.90，这表明HFS-P-YC在DM幼儿父母的评价中保持了良好的内部一致性。该量表目前未检索到汉化版本，缺乏在国内幼儿父母FOH的临床研究报告。
2.1.4.3 儿童低血糖恐惧量表(Hypoglycemia Fear Survey in Children，HFS-C，CHFS)
CHFS是一项针对9岁以上儿童和青少年T1DM的自我报告工具，由包含10个条目的行为亚量表和13个条目的忧虑亚量表组成[20]。虽然此量表信效度良好，但有学者[21]认为，CHFS是对原始版HFS的修正，去掉了部分与成人相关的条目，其余条目直接取自最初的测量，是成人指标的延伸，可能不能完全检测到儿童FOH的特征。目前尚缺乏广泛应用和检验。
2.1.4.4 中文版低血糖恐惧忧虑量表(Chinese Version of the Worry Scale，CWS-10)
2004年Shiu等[22]首先对Cox等提供的忧虑亚量表进行翻译和编制，形成CWS-10，使其适用于注射胰岛素的国内患者。此量表是有10个条目的单维度量表，患者平均花费时间<5 min即可完成自评，Cronbach’s α系数为0.91。之后，黄硕果等[23]将CWS-10应用于研究T2DM患者FOH的影响因素研究，测得该量表的Cronbach’s α系数为0.913。该量表条目少，操作性强，易于临床医护人员开展使用，但目前应用较少，需开展更多的临床研究。
2.1.4.5 中文版低血糖恐惧调查—忧虑量表(Chinese Version of Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ-Worry Scale，CHFSⅡ-WS)
穆纯等[24]引进汉化HFS-Ⅱ忧虑亚量表并在288例T2DM患者中进行验证，得出CHFSⅡ-WS。该量表Cronbach’s α系数为0.904，显示CHFSⅡ-WS信效度良好。任鹏等[25]应用该量表对201例住院T1DM和T2DM患者进行FOH与治疗依从性相关性研究，结果显示FOH影响治疗依从性，并指出医务人员应采取有效措施减轻患者FOH水平以提高治疗依从性。目前该量表的临床应用较少，需要后期大样本的临床验证。
2.1.4.6 中文版低血糖恐惧-行为量表
许洪梅[26]参照国外HFS等评估量表，根据我国T2DM患者FOH行为质性访谈结果，制定了适用于我国T2DM患者的低血糖恐惧-行为量表。该量表共有19个条目，Cronbach’s α系数为0.845，重测信度为0.924。该量表有助于我国医护人员评估患者FOH程度，探索FOH的影响因素从而及早干预，但其代表性及普适性有待进一步验证和完善。
2.2 低血糖恐惧量表-15(Fear of Hypoglycemia scale-15，FH-15)
Anarte等[27]对229例T1DM患者进行取样，研制出由15个条目组成的FH-15。该量表主要用于量化成人T1DM和接受胰岛素治疗的T2DM患者的FOH，总量表的Cronbach’s α系数是0.891。采用Likert 5级评分法，范围从1=“从不”～5=“总是”对每个条目进行赋值，得分≥28分即为FOH。刘雅倩等[28]引进汉化并在T2DM中进行验证，得出中文版FH-15。中文版FH-15确定30.5分为最佳截断值，作为临床FOH的诊断依据。该量表的Cronbach’s α系数为0.918，具有良好的信效度。中文版FH-15量表可用于成年T2DM患者FOH的筛查，为医护人员快速识别FOH并及时实施相应的心理或行为干预提供依据。但由于其研究结果受地域的影响且只选取成年T2DM患者，故应用受到限制，普适性还需在多地域及其他类型DM患者中进一步验证。
2.3 低血糖态度和行为量表(Hypoglycemic Attitudes and Behavior Scale，HABS)
为评估使用胰岛素和不使用胰岛素的成人T2DM患者FOH情况，Polonsky等[29]于2015年研发了HABS，该量表包括低血糖焦虑、低血糖回避和低血糖信心3个亚量表，其中低血糖焦虑和低血糖回避两个是针对低血糖经历的消极方面，集中在为预防或避免低血糖的可能性而采取的典型不健康行动，低血糖信心是更积极的因素，强调个人保持安全远离低血糖问题的能力。该量表共14个条目，采用Likert 5级评分法，范围从1=“强烈不同意”～5=“强烈同意”对每个条目进行赋值，以帮助确定患者个人特定的低血糖问题，从而更有针对性地进行临床干预。随后，原作者团队通过该量表对326例成人T1DM患者进行线上调查，证明HABS在T1DM人群中使用是有效可靠的[30]。目前国外使用不广泛，尚缺乏其他语言翻译版本。
2.4 低血糖恐惧问卷(Fear of Hypoglycemia Questionnaire，FHQ)
该问卷由Nicolucci等[31]开发验证。该问卷包含6个条目，Cronbach’s α系数最低为0.70。此问卷虽已在T1DM和T2DM患者中进行验证[32]，但目前尚缺乏其他语言翻译版本，需在更大的样本中进行心理测量特性验证，从而对问卷进一步修订和完善。
2.5 儿童低血糖恐惧指数(Children’s Hypoglycemia Index，CHI)
该量表由Kamps等[21]研制，用于测评T1DM儿童和青少年FOH的情况。量表包括情境量表(7个条目)、一般恐惧量表(9个条目)和行为量表(9个条目)3个亚量表。总量表Cronbach’s α系数为0.76～0.93，其中情境量表为0.71～0.87，一般恐惧量表为0.68～0.89，行为量表为0.68～0.75。该量表相较于CHFS，能更可靠、有效、方便地测量儿童FOH，有助于开展应对DM儿童低血糖的适应性模式的干预措施。2010年，原作者团队对CHI重新修订，删除其中一条效度较低的条目，形成CHI-R[33]。CHI-R各维度Cronbach’s α系数为0.88～0.90，信效度良好。但目前尚缺乏汉化的中文版本及相关研究。
2.6 糖尿病并发症恐惧问卷(Fear of Complications Questionnaire，FCQ)
该量表由Taylor等[34]针对T1DM患者研发，Cronbach’s α系数为0.94，其内容包括一般恐惧、特殊恐惧(如失明、肾病、心脏病)、生活方式恐惧、低血糖恐惧、体质量增加恐惧等，共15个项目，每项得分0～3分。0分表示对并发症的低恐惧，3分表示高度恐惧。其测量结果与忧虑亚量表呈正相关，且得分基本不受年龄、性别、DM知识、并发症和智力的影响，方便研究人员和临床医生测量患者对并发症恐惧所带来的心理负担。该问卷已被翻译成瑞典版本并进行本土化应用，对469例成人T1DM患者的横断面研究结果显示，FCQ心理测量特性稳定，可以作为一种综合评估T1DM患者并发症恐惧的工具[35]。该问卷尚缺乏中文版本，适用性有待进一步验证。
3.1 基本情况比较
本文按照国家、适用对象、内容架构、评分范围等对6类FOH评估工具进行比较，见表1。6类量表评估对象不同，评分方式为自评或父母代评。评估工具的使用时限被忽略，大部分研究缺乏使用时间的阐述。在测量学特性方面，量表呈现出一致性，均具有较高的灵敏度和良好的特异度。HFS的版本最多，说明其应用情况较好；
FH-15、FHQ和HABS因开发时间相对较晚未得到广泛应用，但鉴于量表简明的特征，其应用前景值得期待。
表1 FOH评估工具的比较
3.2 内容比较
6类评估工具侧重点有所差异。FCQ仅关注心理方面，侧重于评估对低血糖、生活方式等方面的恐惧；
其余工具均包含消极心理和行为方面内容，其中，HABS还包含积极的低血糖信心因素。6类评估工具虽均是得分越高，FOH程度越高，但仅FH-15确定FOH的截断值，帮助临床工作者快速准确识别FOH及其严重程度。
关注患者FOH是实现DM最佳控制的重要环节，对治疗、生活质量和临床结果都有积极影响，应在患者教育管理中加以关注。但是目前国内相关测评工具及研究仍较少，限制了对我国患者FOH的关注及评估，不利于患者的血糖管理。2016年美国糖尿病学会推荐对患者进行FOH评估，如果筛查阳性，则应转诊。因此结合我国现状提出以下启示：对国外现有测评工具进行辩证性分析，结合我国医疗文化背景进行调适；
开展不同类型DM及特殊人群如老年人、儿童、青少年、孕妇的大样本调查，进一步验证测评工具的合理性和科学性；
我国学者可借鉴国外测评工具的研发过程、侧重点及优缺点，并结合我国DM患者的情况，自主研发符合我国本土化特点的FOH测评工具，进一步挖掘患者低血糖的心理和行为，保持患者血糖良好控制；
临床诊疗过程中，需关注患者低血糖相关问题，包括FOH对患者自我管理及心理健康的影响，不是单纯纠正低血糖。